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Interpretation of Laboratory Test Results in the Elderly
Korean J Clin Geri 2022 Dec;23(2):73-81
Published online December 31, 2022;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2022.23.2.73
Copyright © 2022 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Sook Young Bae

Department of Laboratory Medicine, Dongnam Institute of Radiological & Medical Sciences, Busan, Korea
Correspondence to: Sook Young Bae, Department of Laboratory Medicine, Dongnam Institute of Radiological & Medical Sciences, 40 Jwadong-gil, Busan 46033, Korea. E-mail: bsy2020@dirams.re.kr
Received August 5, 2022; Revised August 22, 2022; Accepted August 24, 2022.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
Laboratory test results play a vital role in clinical medicine to improve clinical decision making. Interpretation of laboratory results is made by comparison to reference range supplied by the laboratory. There are a number of laboratory value changes that occur as a consequence of normal aging, it can be difficult to differentiate between abnormal physiological changes and normal signs of aging in geriatric patients. Ideally, the changes that impact laboratory results would be classified in age-stratified reference ranges, but laboratory and age-stratified reference ranges are not commonly available in geriatric age group. So, caution should be exercised when interpretating laboratory results in a geriatric patient. In this article, I would like to briefly describe some of the factors that physician should consider when interpretating laboratory test results for elderly such as the generation of reference range, application of data on biological variation, clinical decision limits and potential interferences of commonly ordered blood tests.
Keywords : Clinical laboratory test, Elderly, Reference range
서 론

임상에서 환자의 신체 기능의 상태 혹은 질환 여부를 확인하기 위한 가장 기본적인 진단방법 중 하나는 진단검사의학과에서 보고하는 검사 결과이며, 검사 결과의 정확한 해석이 매우 중요하다. 노인에서의 진단검사의학 결과치는 해석에 특히 주의를 요하는데, 노화에 따른 다양한 신체적 변화 혹은 동반질환, 복용 약물 등에 따라 결과에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 임상의사들은 검사실의 결과를 해석할 때 결과와 함께 보고되는 참고범위(reference range) 혹은 참고치(reference value)를 의심의 여지없이 검사결과 해석의 기준으로 여길 것이다. 하지만, 현재 대부분의 진단검사의학과에서 보고하는 참고범위는 노인연령을 대상으로 엄격하게 설계되거나 체계적으로 검정(verification)되어 설정된 참고범위가 아닌 정상 성인(대체적으로 20세 이상 60세 미만)을 대상으로 설정된 참고범위를 그대로 사용하고 있는 실정이다. 따라서 노인의 경우 정상범위에 속하는 검사 결과가 실제로는 비정상으로 해석되어 불충분한 진단(under-diagnosis)을 할 수도 있고 반대로 비정상 결과이지만 질병이 아닌 노화에 따른 자연스러운 변화의 결과를 질병으로 과도하게 진단(over-diagnosis)할 수도 있다.

또한 참고범위를 기준으로 해석할 때 유의할 점은 정량검사에서의 참고범위(참고치)는 통계적으로 참고가 되는 범위일뿐 정상과 비정상을 구분 짓는 정상범위(정상치) 개념의 단순한 기준이 아님을 이해해야 한다. 개별 진단검사의 임상적 유용성을 높이기 위해서는 노인의 병태생리적 특성뿐 아니라 진단검사의 특성을 이해하는 것이 중요하다.

흔히 처방되는 검사 항목 중 노화에 따른 생리적 변화와 동반된 임상 검사 결과의 변화는 Table 1과 같다[1]. 또한, 연령이 증가할수록 스트레스에 대한 대응 능력이 감소하기 때문에 성인에 비해 운동량, 약물복용력, 활동량, 영양상태, 비만, 음주나 흡연과 같은 습관, 만성질환의 존재여부, 질병상태 등이 임상검사 결과에 미치는 영향은 증가한다[2].

Table 1 . Effects of age on laboratory testing.

Normal physiological changes with ageLaboratory values that correlate
Muscle↓Muscle mass↓Creatinine
Bone↓Mineral content of bone, cartilage↑PTH (females)
↓Calcium and calcitonin
GI↓Gastric motility, vitamin absorption, and drug absorption↓Vitamin B12, calcium, and Fe absorption
Kidney↓Renal function↑Serum ANP, BNP, and GFR, creatinine ↓Renin
Immune↓Hematopoietic stem cells, bone marrow activity, thymosin, and T-cell function↑ANAs
↑Autoimmune antibodies
Endocrine↑Cancer incidence↓Aldosterone Norepinephrine
Reproductive↓Sex hormone↓Testosterone, estrogen, progesterone, DHEA-S, and pregnenolone
↑GnRH

PTH, parathyroid hormone; GI, gastrointestinal; ANP, atrial natriuretic peptide; BNP, brain natriuretic peptide; EPO, erythropoietin; GFR, glomerular filtration rate; ANA, antinuclear antibody; DHEA-S, sulfated dehydroepiandrosterone; GnRH, gonadotropin-releasing hormone..

Adapted from the textbook of Bishop ML et al. Clinical Chemistry 2018. p. 1702-6 [1]..

본 글에서는 노인의 임상검사 결과 해석을 위해 필요한 참고범위의 개념과 함께 흔히 검사하는 일반혈액검사, 응고검사, 임상화학검사, 면역검사에서의 노인 연령에서의 특징을 간략히 살펴보고자 한다.

본 론

1. 참고범위

진단검사결과의 해석은 비교를 통한 의사결정과정으로 모든 정량검사 항목에는 참고구간을 함께 보고한다. 참고구간은 상하 두 개의 참고 한계치(reference limit) 내의 간격이다. 참고구간 설정을 위해서는 참고모집단(reference population)을 대표할 수 있는 적절한 수의 선택된 개체인 참고표본군이 필요하며 참고표본군이 될 수 있는 개체 즉, 참고개체(reference individual)는 건강한 상태에 대해 잘 정의된 기준에 근거하여 선별된 사람이다[3]. 이러한 검사결과 해석의 주요 근간이 되는 참고범위의 설정은 통상 18세에서 65세 사이 혹은 20세에서 60세 사이의 명확하게 건강한 남성과 여성의 검사결과 중간 95%에 해당하는 구간으로 정의된다.

건강은 절대적인 정의가 없는 상대적인 상태로, 건강하다는 것을 규명할 객관적 기준이 없기 때문에 통상적으로 건강하지 않은(non-healthy) 상태로 추정되는 개인을 배제하는 방법으로 참고개체를 선택한다. 임상검사실 표준화 기구(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)에서 제시한 참고개체 선택 시 배제기준의 예는 Table 2와 같다[3].

Table 2 . Examples of possible exclusion criteria.

Alcohol consumptionIllness, recent
Blood donorLactation
Blood pressure, abnormalObesity
Drug abuseOccupation
Drugs, prescriptionOral contraceptives
Drug, over the counterPregnancy
EnvironmentSurgery, recent
Fasting or non-fastingTobacco use
Genetic factorsTransfusion, recent
Hospitalization, current/recentVitamin abuse

Adapted from CLSI document EP28-A3c [2]..

임상적으로 또는 생리학적 근거에 의해 분할기준(partitioning criteria)에 따라 아군(subgroup)으로 나누어 평가해야 하는 검사결과가 있다. 가장 흔히 연령별, 성별, 인종별, 공복여부, 비만도, 임신여부 등으로 구분하는 검사로 아군의 평균이 참고표본에서 추정된 95% 참고구간보다 25% 이상 차이가 나는 경우에는 각 아군에서 120명 이상의 표본을 추출하여 개별 참고범위를 설정하거나 아군별로 알려진 참고범위를 최소 20명의 참고표본을 이용하여 검정(verification)하여 사용한다[4,5].

연령에 따른 참고범위(age-stratified or age-adjusted reference range) 설정은 진단검사의학과 영역에서 중요하고도 어려운 과제이다. 대한진단검사의학회 검사실 신임인증에서는 모든 진단검사의학과 검사 항목은 검사실 자체의 참고범위 설정 또는 알려진 참고범위를 검정하여 사용할 것과 검사 기기나 검사 시약의 변경 시 또는 주기적으로 참고범위를 재검토하여 결과값과 함께 보고하도록 권고하고 있다.

신생아나 소아의 경우에는 성장과정에 따라 참고범위가 성인과는 확연한 차이가 있어 대부분의 임상검사실에서 참고범위 설정 및 검정을 위한 노력을 기울이는 반면 노인은 노화라는 생리적 변화 이외에도 개인별 다양성, 유전적 소인이 축적되어 작용하여 소아에 비해 더욱 다각적인 접근이 필요한 작업이지만, 국내 대부분의 임상검사실에서는 일부의 검사를 제외하고는 별도의 설정이나 검정 과정없이 성인의 참고범위를 그대로 사용하고 있는 실정이다.

노령인구의 증가에 따른 노인의학의 발전으로 최근 십여 년 전부터 캐나다와 유럽에서는 대규모 컨소시움 형태로 체계적인 전향적 코호트 연구 계획 하에 노인에서의 분석 물질 참고범위 설정을 위한 노력을 기울이고 있다[6-9]. 이에 반해 국내 노인 연령에서의 참고범위 설정과 관련된 연구 결과는 발표 자료의 수가 매우 적을 뿐 아니라 개별 연구자의 단일 기관 연구 결과로 제한되어 있거나 다기관 대규모 자료는 일반혈액검사에서만 연령별 참고치를 분석하였고, 더욱이 발표된 모든 연구가 검사실정보처리시스템(Laboratory information system, LIS)에 검사결과가 축적된 데이터베이스를 이용하는 간접 참고대상 추출법으로 분석한 연구로 참고개체 선정을 위한 배제 기준이 제각각이라는 한계가 있다[10-12].

2. 노인의 혈액학적 특징

노화에 의한 혈액학적 변화는 골수의 조혈조직 대비 지방조직 비율의 감소와 흉선의 림프조직 감소라는 해부학적 변화와 더불어 골수 내 조혈줄기세포의 기능 소실로 인한 혈구세포 생성 감소와 흉선의 T 세포 다양성(diversity) 감소라는 기능적인 변화가 동반된다[13,14]. 이로 인한 임상적으로 의미 있는 변화는, 주로 미성숙 T세포의 생산감소와 기능 저하가 동반된 면역세포의 약화, 자가면역질환의 발생 증가, 혈액종양의 증가, 노화연관 빈혈의 증가 등이다.

일반혈액검사(complete blood cell count, CBC)에서의 혈구감소증은 임상에서 비교적 흔히 접하는 문제로 노화에 따른 변화와 혈액학적 이상을 구분하여 판단해야 하며 동반된 다른 질환의 존재를 혈구감소증으로 처음 발견하는 경우도 있기 때문에 검사 결과의 해석에 주의가 필요하다.

1968년 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 남자, 13 g/dL 이하의 헤모글로빈 수치; 여자, 12 g/dL 이하의 헤모글로빈 수치를 빈혈로 정의하였다. 당시의 코호트는 65세 미만으로 한정되었지만 많은 국가에서 노인 연령 구분없이 빈혈 기준으로 사용하고 있으며, 국내 건강보험공단에서 시행하는 전국민 건강검진에서도 연령별 동일한 기준으로 빈혈을 판정한다. 그러나 대규모의 임상 경과를 반영한 전향적 연구에서 남자, 13 g/dL 이하의 헤모글로빈 수치; 여자, 12 g/dL 이하의 헤모글로빈 수치에 해당되는 노년층은 사망률이 증가하는 경향이 있고, 13-15 g/dL 일 때 12-12.9 g/dL인 노년층 여자보다 더 좋은 육체적 활동과 기능을 갖는 것으로 되어있어 노인에서는 현재보다 높은 기준을 적용하는 것이 타당하다는 의견들이 제시되고 있다[15-18].

반면, 일부 연구에서는 연령 증가에 따라 유의한 헤모글로빈을 포함한 적혈구 관련 지표와 혈소판의 감소를 보고하며 의학적으로 건강한 노인과 쇠약한 노인의 구분에 수행능력 평가와 동반한 연령 보정 빈혈 판정 기준을 제시하였고[19], 70세에서 88세 사이의 노인 인구에서 연령 증가에 따른 헤모글로빈 감소가 여성보다 남성에서 현저하다는 연구 보고도 있어 다양한 인종별, 성별, 나이별 대규모 분석이 필요할 것이다[20].

국내 노인 연령의 CBC 참고치 설정에 대한 문헌 중 가장 대규모의 연구는 60세부터 99세까지의 173,732명을 포함한 전국 13개 건강검진센터 결과를 분석한 결과로, 이 연구에서는 60세에서 75세는 남, 녀 각각 12.5 g/dL, 11.6 g/dL로 정상범위 하한선을 보고하였고, 75세 이상의 노인은 남, 녀 각각 10.8 g/dL와 9.7 g/dL을 보고하여 WHO의 빈혈기준과 비교하여 현저히 낮은 정상범위를 보고하였다[12]. 반면, 또다른 국내 단일 기관 연구에서는 60세를 기준으로 성인과 노인 연령에서의 CBC 항목의 참고범위를 분석하여 헤모글로빈의 참고범위 하한을 성인과 노인 연령의 통계적 차이 없이, 남성 12.9 g/dL, 여성 11.8 g/dL로 보고하였다[10]. 보고자에 따른 결과 차이는 후향적 데이터 수집 방식과 각기 다른 설문 구성으로 참고개체 선택 기준이 다른 것이 주요 요인으로 생각된다.

WHO에서 제시한 빈혈의 기준이 우리나라 노인 연령에 그대로 적용하기에는 높은 기준으로 여겨질 수도 있으나 조기에 빈혈을 인지하고 적극적인 치료를 하는 것이 삶의 질과 신경정신과적 예후에는 긍정적이라는 면과 발견하지 못한 다른 질병을 조기에 발견할 수 있는 기회를 마련한다는 점에서는 수용할 수 있을 것이다[21,22].

노인성 빈혈의 원인은 철분, 비타민 B12 (cobalamin)이나 엽산(folic acid)을 포함한 영양 결핍, 만성 염증 또는 동반된 질환에 의한 경우가 많지만 설명되지 않는 빈혈이 30%정도를 차지하며 그 빈도는 나이에 비례한다. 설명되지 않는 노인성 빈혈의 원인 중 조혈줄기세포의 적혈구형성인자(erythropoietin, EPO)에 대한 저항성 증가와 노인 연령에서 증가하는 염증유발(proinflammatory) 사이토카인에 의한 적혈구형성인자에 대한 반응성 저하가 명백한 원인으로 밝혀졌고 이는 유전적 다양성이 기인한 것으로 추정된다[23].

총백혈구 수와 백혈구 분율, 혈소판수에 대해서는 대체적으로 성인의 참고범위를 동일하게 적용하고 있다. 국내 연구 결과에는 노인 연령에 따라 혈소판의 감소를 보고하기도 하였으나 참고구간을 분할하기 위한 통계적 분석은 이루어지지 않았다[12].

노인성 악성 혈액질환은 골수이형성증후군(myelodysplastic syndrome), 급성골수성백혈병(acute myeloid leukemia), 다발골수종(multiple myeloma, plasma cell myeloma)으로 빈혈을 포함한 혈구감소증을 보이는 노인 환자에서는 CBC 검사와 함께 망상적혈구수 검사와 말초혈구도말검사를 시행하면 일차적인 감별이 가능하다.

3. 노인 혈액응고 체계의 특징

혈액응고 체계와 관련되어 노인에게 보이는 주요 임상적, 검사실적 변화는 혈액응고, 섬유소 용해와 관련된 단백질의 변화로 지혈 균형이 점차 혈전형성이 증가되는 경향으로 변하여 혈전-색전 형성 증가와 이로 인한 합병증이 증가된다는 것이다. 항응고인자인 항트롬빈은 남자에서는 고령에서 감소하고 여자는 폐경 이후 증가하는 특징이 있다(Table 3) [24].

Table 3 . Hemostatic changes with aging.

ChangeEstimated magnitude per decade
Procoagulants
Fibrinogen (FI)↑0.8-1 g/L
FV↑5-10%
FVIII↑5-10%
FX(↑)-↑0-5%
FXIII(↑)-↑0-5%
vWF↑10-15%
Anticoagulants
Protein C/S↑NA
Antithrombin↑ (women)/↓ (men)＋10% (women)/−10% (men)
Markers of thrombin generation
D-dimer↑↑10-20%
Platelets
Platelet countUnchanged-
Aggregation to ADP or collagen↑NA

F, factor; vWF, von Willebrand factor; ADP, adenosin-di-phosphate; NA, not available..

Adapted from the article of Tschan and Bolliger. Current Anesthesiology Reports 2021;11:387-95 [24]..

또한, 노인의 쇠약(frailty) 예측 요인을 다원적인 측면 즉, 신체적, 정신적, 사회적인 측면에서 파악하고자 하는 노력이 많은 연구자들을 통해 이루어지고 있는데[25-27], 신체적 쇠약 예측 요인 중 흔히 검사하는 임상검사실 결과를 활용한 생체지표(biomarker)에 대한 연구 결과에 따르면 응고 관련 인자 중 D-dimer, fibrinogen, factor VIII이 의학적으로 쇠약한 노인에서 건강한 노인군에 비해 증가되어 있고 노인 사망률과 질병률의 강력한 예측인자로 신체적 쇠약 지표(frailty index, FI) 중 검사 인자(FI-Lab)로 포함되어 활용될 수 있음을 시사한다[28,29].

응고 관련 인자 외에도 염증표지자인 C반응성단백(C-reactive protein, CRP)도 명백한 염증이 없는 상태의 노인 연령에서 증가되어 비특이적 염증지표로 여겨지며 상승 정도에 비례하여 관상동맥질환과 뇌졸중의 발생위험이 증가하고 나쁜 예후 지표로 사용된다[30]. 이때의 수치는 염증이나 감염성 질환에서의 CRP에 비하여는 현저히 낮기 때문에 민감도가 높은 검사가 필요하여 high-sensitive CRP (hs-CRP) 검사를 시행한다.

4. 노인 임상화학검사 해석의 유의점

1) 생물학적 변이(biological variation)

참고범위 이외에 임상화학검사 결과를 해석하는데 필요한 개념은 생물학적 변이(biological variation)이다. 임상화학검사의 경우 검사 대상 분석물질에 따라 검사 자체가 가진 측정 변이(analytical variation)이외에 개인 내(within-subject) 또는 개인간(between-subject)의 생물학적 변이를 반영하여 개별 분석물질을 측정하는 검사시스템의 정밀도 목표를 정하고 정도관리를 시행한다.

개인 내 또는 개인 간의 생물학적 변이 데이터베이스는 발표되는 참고문헌을 주기적으로 검토하고 업데이트하면서 갱신되고 있지만 대다수의 자료가 건강한 성인에 국한되어 있어 노인 연령, 질환자, 성별에 대한 자료는 부족하다는 한계가 있다[31,32].

노인은 생리적 변화와 질병에 대한 취약성이 젊고 건강한 사람에 비해 증가하기 때문에 개인 내 또는 개인 간의 생물학적 변동 폭이 더 클 것으로 추측되어 노인 연령에서는 일반적 모집단에서 산출된 참고 범위 또는 생물학적 변이값보다는 변화기준값(reference change value, RCV)을 활용하고자 하는 연구가 있다[33].

변화기준값이란 한 개인에서 다른 시점에서 측정한 두번의 연속적인 검사의 변화 차이(%)를 이용한 것으로, 예를 들면, CRP를 이용한 관상동맥질환의 위험도 평가는 2주 간격으로 채취한 2개의 검체에서 측정한 CRP의 평균값으로 위험도를 평가하도록 하고 있다. 이때 평균 CRP가 10 mg/L 이상이면 명백한 감염이나 염증을 의미하여 그 원인을 찾아야 한다[34].

참고범위가 아닌 진단 또는 치료 결정치(cut-off value)를 갖는 검사의 경우에도 연령에 따라 구분된 값을 적용하도록 권고한다. 대표적인 예는 심부전 표지자인 N-terminal pro b-type Natriuretic Peptide (NT-proBNP)로 급성 심부전 진단 결정치는 50세 미만은 459 pg/mL, 50세 이상 75세 미만은 900 pg/mL, 75세 이상은 1,800 pg/mL로 구분되어 있다[35].

2) 간섭(interference)

임상검사실 결과 해석에 있어 유의할 추가적인 부분은 분석물질의 생리적 특성에 따른 인위적변화(artifact)나 검체의 특성 또는 다른 성분의 영향으로 인해 임상적으로 의미 있는 수준으로 분석물질 측정 농도의 차이가 발생하는 간섭 현상에 대한 이해이다.

대표적인 인위적변화의 예는 혈청(장) 알부민농도에 따른 칼슘 결과값의 변화다. 혈청(장) 칼슘은 유리(free) 또는 이온화(ionized) 형태가 50%, 혈청(장) 단백과 결합된 형태가 40%, 다양한 음이온과 결합된 형태로 10%가 존재한다. 알부민 1 g/dL 당 칼슘 0.8 mg/dL과 결합하기 때문에 저알부민혈청(장)에서는 총 칼슘의 농도가 변화하지 않는데도 검사 상 낮게 측정된다. 그러므로, 혈청(장) 알부민치의 변동을 고려한 보정 칼슘 농도는 임상적으로 다음과 같이 계산한다.

보정 칼슘 농도(mg/dL)=칼슘 측정치(mg/dL)＋0.8×[4−알부민 측정치(g/dL)]

또한, 노인 연령에서의 혈청 알부민 농도의 정상범위는 성인에 비해 약 10%가 낮은 경향이 있는데 알부민 농도가 낮으면 아스피린, 설파제류의 항균제, digoxin, valproic acid, phenytoin 등의 산성 약물과의 결합량이 감소하고, 활성형 성분인 유리형 약물(free drug)이 증가하여 측정된 총 약물농도는 높지 않은데도 독성 증상을 나타낼 수 있으므로 약물 반응 평가에 주의를 요한다[36]. 따라서 알부민 농도가 낮은 경우에는 유리형 약물 농도를 측정하는 것이 권장된다.

약물이나 보충제에 의한 간섭 효과도 있는데, 비타민 C 혈중 농도가 증가하면 전기화학반응 원리를 이용하여 분석물질을 측정하는 생화학 장비의 전극 표면에 확산되어 검사민감도를 떨어뜨리거나 당을 산화시켜 발생한 전기화학 전류를 측정하는 혈당측정기의 산화반응에 간섭을 일으키기 때문에 고농도 비타민 C를 복용하는 경우 실제보다 혈당이 상승된 결과를 보인다[37,38]. 또한, 비오틴 섭취는 비오틴을 반응표지자로 사용하여 항원-항체 반응으로 측정되는 면역측정법의 주요 간섭 물질로 작용하여 측정 물질에 따라 쉽게 예측하기 힘든 간섭을 일으킨다. 비타민 C와 비오틴은 섭취 용량에 비례하여 제거 시간이 길어지는 만큼 검사가 예정된 경우 최대 2일간 섭취를 중단하는 것이 권장된다.

3) 노인 당뇨병 진단 시 유의할 점

노인 연령에서 진단을 위해 성인에 비해 추가적인 선별검사를 고려해야하는 경우가 있다. 대표적인 예가 노인 당뇨병의 진단이다. 혈청 혈당은 나이에 비례하여 증가하고 당에 대한 내성은 감소한다. 공복 혈당은 10년마다 0.7-1.1 mg/dL 증가하여 참고범위는 성인 74-100 mg/dL에 비해 60세-90세는 82-115 mg/dL, 90세 이상은 75-121 mg/dL이다. 인슐린저항성의 증가로 혈청 인슐린 농도는 증가하고 이로 인해 75세 이상 노인의 25%에서 내당능장애가 존재한다. 대규모 코호트 연구에서 당뇨병을 새롭게 진단받은 60세 이상 노인에서 공복 혈당과 HbA1c 검사만으로는 노인 당뇨병 환자의 30%를 놓칠 수 있다는 연구 결과가 있어[39] 노인 연령에서의 당뇨병 진단을 위해서는 공복 혈당 검사, HbA1c 검사뿐 아니라 경구 포도당 부하 검사도 시행하는 것을 고려해볼 필요가 있다. 또한 당뇨병 유무와 상관없이, 노인 연령에서 식후 2시간 혈당 수치와 HbA1c는 공복혈당보다 더 유의한 심혈관질환, 뇌혈관질환, 뇌졸중과 사망률 증가의 예측 인자로 보고 되고 있다[40].

4) 노인의 신기능 검사 해석

크레아티닌의 경우 근감소에 의한 감소와 신기능 저하에 따른 증가가 상쇄되어 참고범위는 90세 이하 노인은 성인과 비교하여 변화가 없지만 90세를 초과하면 증가하게 된다. 즉, 노인에서는 혈청 크레아티닌이 신장 기능 평가에 더 이상 믿을 만한 지표가 되지 않는다는 의미이다.

크레아티닌을 이용한 전반적 신기능 평가에 사용하는 가장 좋은 단일 지표는 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)이다. GFR은 혈장의 유속이므로 직접 측정할 수 없어 creatinine을 이용한 추정사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)을 사용한다. 임상검사실에서 보고하는 eGFR은 대규모 인구집단을 대상으로 개발된 MDRD (modification of diet in renal disease) 또는 CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration) 공식을 이용하는데 여기에는 혈청 크레아티닌 농도와 나이, 인종, 성별이 변수로 사용된다. MDRD 공식은 125I-iothalamate 동위원소를 이용하여 GFR 참값을 정하고 표준화된 크레아티닌 측정법을 사용하는 경우 MDRD 4 variable (isotope dilution mass spectrometry [IDMS] traceable), 표준화되지 않은 크레아티닌 측정법으로 측정한 크레아티닌을 사용하는 경우 MDRD 4 variable (IDMS non-traceable)로 구분한다. 그러나 MDRD와 CKD-EPI 공식 개발에 포함된 연구 집단 특성상 70세 이상의 고령은 사용이 제한적이다. 이를 보완하기위해 70세 이상의 노인 인구집단을 대상으로 지속적인 연구가 이루어지고 있으며 그 대표적인 예가 Berlin Initiative Study (BIS) 공식이지만 아직까지 임상적으로 사용되고 있지는 않다(Table 4) [41,42].

Table 4 . Equations to predict glomerular filtration rate using serum creatinine-derived eGFR.

NameFormula
MDRD 4 variable (IDMS non-traceable)eGRF (mL/min/1.73 m2)=186×(Scr)−1.154×(age)−0.203×(1.210 if patient black)× (0.742 if patient is female)
MDRD 4 variable (IDMS traceable)eGRF (mL/min/1.73 m2)=175×(Scr)−1.154×(age)−0.203×(1.210 if patient is black)× (0.742 if patient is female)
CKD-EPIeGRF (mL/min/1.73 m2)=141×min (Scr/k, 1)a×max (Scr/k, 1)−1.209×0.993age× 1.018 [if female]×1.159 [if black]
k is 0.7 for females and 0.9 for males, a if −0.329 for females and −0.411 for males min indicates the minimum of Scr/k or 1, and max indicates the maximum of Scr/k or 1
BISeGRF (mL/min/1.73 m2)=3736×(Scr)−0.87×age−0.95×0.82 [if female]

Age in given in years, serum creatinine in mg/dL..

eGFR, estimated glomerular filtration rate; MDRD, modification of diet in renal disease; IDMS, isotope dilution-mass spectrometry; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Scr, serum creatinine; BIS, Berlin Initiative Study..

5) 검체에 의한 영향

혈청을 분리하지 않은 정상 응고혈액에서는 해당작용에 의해 혈당이 실온에서 시간당 약 5-10 mg/dL 감소한다. 6시간 이상 혈청 분리가 지연되는 경우 칼륨(potassium), 인, 알부민, 중탄산염, 염화물, C 펩타이드, 총단백, 지질단백 검사 결과에도 상당한 영향을 미친다. 특히 칼륨의 경우 적혈구내에 고농도로 존재하는 전해질로 전혈 상태로 냉장 보관하는 경우 세포 내 이동경로인 Na/K ATPase 펌프의 기능 저하로 적혈구로부터 유리되어 4시간 냉장보관으로 최대 2 mmol/L까지 증가한다. 또한 채혈 시 지혈대를 사용하고 주먹을 쥐었다 폈다 하는 행위만으로도 칼륨 농도가 1.1 mmol/L 상승할 수 있기 때문에[43], 임상적으로 고칼륨혈증이 의심되지 않는데 칼륨 검사 결과가 상승한 경우, 검체에 의한 가성고칼륨혈증(pseudohyperkalemia) 가능성을 우선 배제해야 한다. 그러므로 일차의료기관에서 외부 검사 업체에 의뢰하는 경우 혈청 분리가 지연되지 않도록 유의해야 하며, 부득이하게 기관 내에서 혈청 분리를 하지 못하는 경우에는 결과 해석에 유의하여야 한다.

검체의 용혈(hemolysis), 황달(icterus), 혼탁(lipemia)은 광학법을 이용한 자동화 검사장비에 영향을 미치는 대표적인 주된 간섭물질이다. 현재 많은 자동화장비에서 HIL (hemolysis, icterus, lipemia) 지수로 보고하고 있어 개별 검사실에서는 검사실 정책에 맞는 HIL 지수에 따른 검체 처리 또는 결과 보고 관리를 시행하고 있다. 또한 검체 채취 시 사용되는 튜브 내 항응고제가 결과에 간섭을 일으키는 경우가 존재하기 때문에 다수의 튜브에 연속하여 검체를 채취할 때 채혈 순서를 지키는 것이 중요하다. 일반적인 채혈 순서는 혈액응고검사(sodium citrate tube), 치료적약물농도/혈액형검사(plain tube), 임상화학/진단면역검사(serum separating tube, SST), 일반혈액검사(ethylene-diamine-tetraacetic-acid, EDTA), 혈당검사 전용용기(glycolytic inhibitor tube) 순이다.

5. 진단면역 검사

노인의 연령증가에 따른 면역학적 변화는 해부학적 퇴화를 동반한 골수기능의 저하와 흉선기능의 저하에 의한 면역학적 노쇠(immune senescence) 또는 면역 조절이상(dysregulation)이다. 면역학적 노쇠는 3가지 사건으로 요약가능한데, 면역반응의 감소, 산화반응을 기반으로 하는 염증의 증가(oxi-inflamm-aging), 그리고 자가항체 생산과 분비 증가이다[44].

임상검사실 검사로는 NK 세포수의 증가와 기능의 감소, IgG/IgA의 증가, IgM/IgD 의 감소, CRP나 fibrinogen과 같은 전염증성 표지자의 증가, 자가면역항체인 rheumatoid factor, 항핵항체(antinuclear antibodies), anti-thyroglobulins, anti-parietal cell 항체의 증가를 보인다. 면역학적 노쇠의 결과로 노화질환 즉 감염, 종양 형성, 대사질환, 골다공증 및 신경변성질환(neurodegenerative disease)에 대한 민감성은 증가되는 반면, 자가면역질환은 거대세포동맥염(giant cell arteritis)과 염증성 장질환(inflammatory bowel disease)을 제외하고는 이전 연령대에 비해 감소하는 것으로 보고되고 있다[45].

결 론

노인 인구의 증가와 헬스케어에 대한 관심의 증가로 병원을 방문하는 노인의 수와 노인성 질환자의 수는 지속적으로 증가할 것이며 이에 맞춰 노인의학은 점차 발전해 가고 그 요구도 다양해지는 추세이다. 노인 연령의 임상검사 결과를 해석하기 위해서는 무엇보다 기본적으로 노인 연령에 확립된 참고범위(참고치)가 필요하지만, 개별 검사실에서 노인 연령의 참고범위를 설정하는 것은 현실적으로 매우 어려울 뿐 아니라 거의 불가능하다. 따라서, 임상에서는 노인 환자 진료 시 이점을 잘 인지하고 결과를 해석해야 한다.

우리나라 노인 연령 참고범위 설정을 위해서는 건강한 노인에 대한 정의, 노화와 질환에 대한 정의가 정립되어 참고개체를 체계적으로 모집하는 것이 필요하고 검사 결과의 임상적 의의를 분석하기 위해서는 참고개체에 대한 전향적 코호트 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다. 이를 위해서는 다기관의 다학제적 접근이 필요하며 진단검사의학과에서도 현재 진행하고 있는 국제표준화 노력과 함께 한국형 노인 연령의 참고범위 설정에도 많은 관심을 기울였으면 하는 바람이다.

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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