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Oral Health and Systemic Diseases in the Elderly
Korean J Clin Geri 2020 Dec;21(2):39-46
Published online December 30, 2020;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2020.21.2.39
Copyright © 2020 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Su Young Lee

Department of Prosthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Correspondence to: Su Young Lee, Department of Prosthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. E-maill: suyoung@daum.net
Received July 29, 2020; Revised September 3, 2020; Accepted September 9, 2020.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
Older adults or aged individuals are vulnerable to both oral and general health diseases, which have a close relationship with each other. Oral changes commonly occur with aging (ex. tooth loss, periodontal disease) often cause malnutrition and can result in dentally derived infections, which complicate the management of systemic illnesses. Conversely, systemic diseases and the drugs used for treating them can also have negative effects on oral health conditions. However, health practitioners are often unaware of the importance of oral health care. Since Korea’s national health insurance currently covers denture and implant treatments for elderly patients, which eases the economic burden of the patients, health practitioners should encourage elderly patients to receive regular dental check-ups, both for the prevention and treatment of current oral conditions.
Keywords : Aged, Dental care, Oral health, Prevention
서 론

2018년 통계청이 발표한 ‘2018 고령자 통계’에 의하면 대한민국에서 65세 이상 인구는 738만1천 명으로 전체 인구 중 14.3%를 차지했다. 2018년 노년부양비는 19.6명에서 저출산∙고령화의 영향으로 2060년에는 82.6명으로 증가할 전망이며, 2017년 65세 이상 고령자의 건강보험상 진료비는 전체의 39.0%인 27조1,357억 원으로 전년보다 10.5% 증가하였다. 이렇듯 노년층이 전체 인구에서 차지하는 비중만 증가하는 것이 아니라, 의료비의 지출 측면에서 볼 때도 노년층의 의료수요는 증가하는 추세이다.

하지만 2016년 우리나라 65세 이상 고령자 중 최근 1년 동안 치과진료가 필요하였으나 받지 못한 비율인 치과 연간미충족의료율은 28.7%로 일반 병, 의원의 연간미충족의료율인 11.7%와 비교했을 때 2배 이상 높은 것으로 나타났다[1].

구강 상태는 전신 상태에 여러 방면으로 영향을 미칠 수 있다. 첫째, 구강 위생이 좋지 않으면 영양 실조, 통증 및 폐렴이나 균혈증 등의 심각한 치아 유래 감염이 발생할 수 있다. 둘째, 구강 위생이 좋지 않으면 전신 질환 관리가 복잡해질 수 있다. 예를 들어, 치주 질환은 당뇨병 환자의 혈당 조절에 악영향을 미친다[2]. 셋째, 파킨슨 병, 알츠하이머 병, 뇌졸중, 관절염, 정신병 등의 전신 질환과 이를 치료하는 데 사용되는 약물은 구강 건조증이나 운동 장애를 초래하여 역으로 구강 건강관리를 복잡하게 만들 수 있다[3].

본 글에서는 노인 인구의 증가와 노인의 치과치료에 대한 요구도가 빠른 속도로 높아짐에 따라 노화에 따른 구강변화와 빈발하게되는 구강질환을 소개하고, 이와 전신질환의 관계에 대해 설명하며, 구강질환의 예방 및 치료 방법에 대해 논의하고자 한다.

본 론

1. 노인의 일반적인 구강변화

1) 구강건조증

구강 건조증의 유병률은 연령에 따라 증가하며 최근 추정에 따르면 65세 이상의 성인 중 30% 이상이 구강 건조 증상을 보인다고 한다[4]. 구강건조증을 야기시키는 일반적인 원인은 크게 세 가지로 나눌 수 있다. 첫째로 구강건조증을 유발하는 약물들이 있는데, 주로 항콜린제, 항우울제, 항고혈압제, 항히스타민제, 이뇨제 등 42개 범주의 500개 이상의 약물들이 이에 포함된다. 둘째, 두경부 방사선 치료를 받는 환자들에게서 구강건조증이 관찰된다. 마지막으로 쇼그렌 증후군과 같은 자가면역성 전신질환 환자에게서도 이러한 현상을 볼 수 있다.

노화에 따라서 타액은 그 조성이 변화하게 되는데, 타액 내 총 단백질과 전해질 농도는 나이가 듦에 따라 감소하게 된다. 뿐만 아니라 타액의 분비량 또한 변화하여 노화의 진행에 따라 타액 유속의 평균과 중앙값 모두 감소하는 양상을 보인다.

완전의치를 장착한 경우에서 부분의치나 의치를 하지 않는 경우 보다 구강건조증을 더 심하게 자각하는 것으로 나타났는데, 현존 치아의 수가 적을수록 구강건조증이 심하였고, 의치를 장착한 경우 구강건조증이 더 심하였다. 지속되는 구강건조증은 타액분비의 저하로 치태가 침착되어 이에 따른 충치와 치주질환을 심화시킬 뿐 아니라 입맛의 저하, 의치 유지의 어려움 통증, 연하장애와 말하기장애, 수면장애 등을 초래하여 전반적인 삶의 질을 저하시킨다[5].

구강 건조증은 노인의 구강 건강에 부정적 영향을 미치는 가장 흔한 약물 부작용 중 하나이지만, 이 영향에 대한 의료진의 관심이 적은 경우가 많다. 심한 구강 건조증을 호소하는 경우 사용하는 약제의 변경을 고려해야 하며, 환자가 치과 진료를 병행할 수 있도록 설명하는 것이 추천된다.

2) 치아의 상실

대부분 치아 상실의 원인은 예방 가능한 두 가지의 질병, 치아 우식증과 치주질환에 의해 발생한다[6]. 유치악자는 우식이나 치주질환에 이환됨에 따라 점차적으로 치아의 결손이 확대된다. 통계적으로는 주로 하악의 구치(어금니) 부위에서 치아 상실이 진행되다 치아 상실의 마지막 상태인 무치악 상태에 도달하게 된다[7].

치아가 상실되게 되면 저작능력의 저하로 연결되어 음식 선택의 폭이 줄어들며, 섬유질과 단백질이 부족하고 탄수화물 위주의 식단으로 인해 영양 상태의 불균형을 초래할 수 있다. 식사의 질에 영향을 미침으로써 다수의 질병 발생 위험을 증가시킬 뿐 아니라, 원만한 사회생활을 위한 발음과 얼굴생김새 등에 영향을 미쳐 노인 삶의 질에 결정적인 영향을 줄 수 있다[3].

치과의 연간 미충족 의료율이 높은 가장 큰 이유가 경제적인 이유인데, 이를 해결하기 위해 정부는 치아 보철 분야의 건강보험 적용을 도입하였고, 2012년 7월부터 전체틀니와 부분틀니에 건강보험이 적용되기 시작하였다. 2014년부터는 만 75세 이상의 노인들을 대상으로 임플란트 본인부담금 비율이 50%로 적용되기 시작했고, 2020년 현재는 만 65세 이상까지로 확대됐다. 이로 인해 많은 노인들이 보험의치혜택을 받았으며, 노인의 구강 건강 회복 및 유지에 기여하고 있다. 치과 치료 틀니의 급여 기준은 만 65세 이상 무치악 또는 부분무치악자 대상으로 7년 이내 1회(1악당) 적용이 가능하다. 임플란트의 경우 급여기준대상은 만 65세 이상 부분무치악자로 적용 개수는 평생 1인당 2개에 해당한다[8].

2. 노인에게 흔히 발생되는 구강질환

1) 치아의 마모

치아 마모(tooth wear)는 치아 겉표면에 위치하는 경조직이 상실됨을 의미하는 용어이다. 다양한 원인에 의해 발생하며 그 원인에 따라 교모(attrition), 마모(abrasion), 침식(erosion), 굴곡파절(abfraction) 등으로 나눌 수 있다. 이러한 현상이 하나의 명확한 원인에 의해 진행된다기 보다는 여러 원인이 복합적으로 작용하는 경우가 크다[9].

마모의 정상적인 속도는 1년 동안 어금니 부위에서 약 30 mm 정도이다. 뾰족했던 끝이 납작해지거나 치아의 끝 부분에 마모된 면이 존재함을 통해 임상적으로 알 수 있다. 이러한 현상이 계속해서 진행되면 환자에게 여러 가지 임상적 영향을 미칠 수가 있는데 우선 턱관절에 영향을 미치고 그 결과 교합 높이의 변화를 가져올 수 있다. 또한 정상적인 치아형태가 무너지게 되므로 저작효율이 감소되며 치아 상실에 의해 내부 중심에 위치한 치아 자체의 신경이 노출될 가능성이 증가하여 치아가 과민해지며 그에 따른 병변이 발생할 수 있다[10].

노인의 치아가 마모되는 원인은 크게 다섯 가지 정도로 나눌 수 있다. 첫째, 역류나 음식에 의한 부식이다. 산성 음식의 복용은 치아 부식을 유발할 뿐 아니라 마모의 증가를 유발할 수 있다. 역류성 식도염을 앓고 있는 경우 치아의 마모는 더욱 빈번히 발생할 수 있다. 복용 중인 약물도 치아가 마모되는 것에 영향을 줄 수 있는데, 아스피린이나 비타민 C 보충제와 같은 산성 약물이 연관될 수 있다고 한다[11]. 둘째, 구강건조증 및 이로 인해 저생산된 타액이 원인이 될 수 있다. 셋째, 오랜 기간 동안 어금니 부위에 해당하는 구치부위의 상실로 인하여 상대적으로 앞니 쪽인 전치부에서 이러한 마모 양상이 가속화될 수 있다. 또한 담배나 잘못된 솔질과 같은 나쁜 구강습관도 원인 인자로 작용할 수 있다. 마지막으로 굴곡파절 또한 치아 마모를 가속화시킨다. 굴곡파절이란 치아가 교합력을 받으면서 휘어지게 되고, 이때 발생한 응력이 치아의 아랫부분에 집중되어 미세한 균열이나 파절을 야기하여 V자 모양으로 치아가 파이게 되는 현상을 의미한다. 이 부위에 마모증이 생기게 되면 찬 음식이나 물을 마셨을 때 수 초 동안 찌르는 듯한 시린 통증이 일어나고, 과일이나 단 것을 먹을 때 쑤시는 듯한 통증이 나타난다. 이러한 현상이 심화되게 되면 결국 잇몸의 퇴축과도 높은 상관관계를 보이는 것으로 알려져 있다[12].

치아 마모는 방치하게 되면 결국 치아의 파절 및 기능상실로 이어지게 되므로, 심각한 치아 마모를 예방하거나 마모의 진행을 방지하기 위해 치과 치료가 필요하다. 역류성식도염 환자를 진료하는 내과 의사는 환자가 조기에 치과 진료를 받을 수 있도록 치과 검진을 권유해야 한다.

2) 의치성 구내염

의치성 구내염은 구개부위와 혀의 등쪽면에서 호발하는 구강 내 캔디다증의 한 종류이다. 대부분의 경우 잘 맞지 않는 의치를 끼고 있거나 의치를 긴 시간 장착하는 경우 의치성 구내염이 홍반성 캔디다증의 형태로 발생한다. 작열감, 접촉통 등의 자각 증상이 있으며, 미란과 점상 출혈을 보인다. 혀 등쪽 부위에 생기는 경우 설유두가 소실되어 혀 표면이 붉고 매끄러운 특징을 보이는 위축성 캔디다증이 발생한다. 환자들은 대부분 자각증상이 있고 자극적인 음식이나 알코올, 차갑고 뜨거운 음식에 노출되면 통증과 과민 증상을 나타낸다[13]. 광범위한 항생제 사용, 구강건조증, 면역력 저하 등의 전신 상태 또한 이런 염증 상태에 취약한 구강 환경을 초래할 수 있다.

다양한 원인이 있으므로 의치의 청결, 부적합한 의치의 수정, 항진균성 항생제의 사용 등 여러 가지 치료방법이 동원되어야 한다. 먼저 구강의치 위생을 확립하는 것이 가장 중요한 사항으로 식사 후 의치를 닦고 의치와 접촉하는 점막도 부드러운 칫솔로 청결하게 관리하는 것, 밤에 구강 밖으로 의치를 제거하는 습관을 확립하여야 한다. 오래되거나 잘못 설계된 의치가 원인이라면 치과에 내원하도록 하여, 의치 조정을 받도록 해야 한다.

3) 치주염

치주염은 구강 내 미생물에 의해 유발되는 만성 염증성 질환이다. 치아 표면에 형성된 바이오필름(biofilm)은 구강 미생물을 함유하고 있으며, 불량한 구강 위생 등의 문제로 세균성 치태가 축적될 경우 치은의 발적과 부종을 동반하는 치은염을 유발하게 된다. 이는 국소적인 혈관의 팽창과 중성구의 이주에 따른 선천성 면역반응에 의하며 자극이 제거되면 가역적으로 건강한 상태로 돌아갈 수 있다[14]. 그러나, 바이오필름이 지속되면 사이즈가 커지면서 복잡한 세균 구성을 보이는데, 특히, 혐기성 혹은 통성 혐기성 그람 음성균의 비중이 증가하게 된다. 치주염(periodontitis)은 이러한 세균 자극에 대해 조직의 염증반응이 심화되면서 치아를 지지하는 조직–치주인대, 치조골, 백악질 등–이 흡수되는 비가역적 부착소실을 의미하며, 병변이 진행됨에 따라 획득면역반응이 동반된다[15]. 치주인대의 콜라겐 섬유가 파괴되면 치은과 치아 사이에 주머니와 같은 공간이 형성되는데 이를 치주낭이라고 하며, 치조골 흡수가 동반되면서 점점 깊어진다. 치주낭의 형성과 치주낭 상피의 궤양화는 혐기성 세균이 번식하기 좋은 생태적 환경을 조성하고, 궤양화된 상피를 통해 구강세균이 혈류로 유입되는 통로를 제공하여 일시적인 균혈증을 초래할 수 있다. 구강 내 세균, 내독소, 세균성 대사산물과 염증성 매개체 등이 혈류를 통해 각 신체부위에서 발생하는 질환에 관여하며, 그 병인 기전의 중심에는 염증반응이 존재한다. 치주질환과 당뇨병, 심혈관계 질환, 류마티스 관절염, 폐렴 및 조산, 치매, 뇌경색, 골다공증 등의 다양한 질환과의 연관성에 대한 연구가 이루어지고 있다[16]. 이는 다양한 만성질환 및 전신질환에 노출된 노인 환자에게서 세균 유입이 다른 곳보다 많은 구강 내의 관리가 중요함을 시사한다고 볼 수 있겠다.

치주질환은 단순히 치아나 잇몸을 손상시키는 것에 그치지 않기 때문에 예방과 관리가 무엇보다 중요하다. 치은염과 초기 치주염의 경우 치석 제거(스케일링)로 치료할 수 있으며, 중등도 치주염은 치석 제거 후 추가로 치은연하 소파술, 치근 활택술을 시행한다. 2013년 7월부터 만 19세 이상은 1년에 1회 스케일링이 건강보험 적용을 받을 수 있어 치주 질환에 이환되기 쉬운 노인들은 적어도 1년에 1회는 정기적으로 치과 검진을 받으며 스케일링을 같이 받는 것이 추천된다.

4) 약제관련 악골괴사(Medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ)

약제관련 악골괴사(MRONJ)는 골흡수 억제제나 혈관 형성 억제제를 현재 투여 받고 있거나 투여 받았던 기왕력이 있고, 두경부에 방사선 치료를 받은 적이 없는 환자에서 8주 이상 지속되는 악골의 노출로 정의되는 질병이다. 고령자 동 연령대에서 남성에 비해 여성층에서 골다공증 환자가 5배 이상 더 많으며 이로 인해 폐경기 이후 대다수의 여성이 골다공증 치료제를 복용하게 된다고 보고되고 있다. 비스포스포네이트는 현재 대사성질환이나 골다공증 치료에 널리 사용되고 있는 약제로써 파골세포의 기능을 억제하여 골밀도를 증가시키는 효능을 가지고 있다. 또한 악성종양의 골전이로 인해 나타날 수 있는 통증과 병적골절을 방지하기 위한 약물로써도 사용되고 있다. 기본적으로 비스포스포네이트가 파골세포의 기능을 억제하여 골개조 현상이 발생하는 것으로 가정하고 있으나, 실제로는 악골에서만 이러한 골 괴사의 발생이 보고되고 있다[17].

MRONJ에 영향을 미치는 요인으로는 효능이 강한 약제일수록, 투약 기간이 길수록 그 발생 확률이 높아지는 것으로 알려져 있다. 경구 제제의 경우 복용 기간이 3년을 넘으면 발생 빈도가 증가하며 전신적 요소로는 고령, 악성종양, 당뇨병 등이 작용한다고 알려져 있는 만큼 노년 환자에게 있어서 더욱 주의를 요한다[18].

최근 비스포스포네이트를 지속적으로 사용하는 환자가 늘어나면서 비스포스포네이트의 장기간 사용과 관련된 부작용, 즉 턱뼈괴사나 비전형적 골절 등이 부작용으로 인식되고 있다. 이러한 부작용은 드물지만 심각한 부작용으로 3-5년 이상 비스포스포네이트를 사용하는 경우 약물 지속에 따른 이득과 위험을 잘 판단해야 한다. 특히 치아 상태가 좋지 않은 노인의 경우 향후 발치나 치과치료 계획을 고려하여 약제를 선택해야 한다. 장기간 비스포스포네이트를 사용한 경우 약제를 일정 기간 중단하는 휴약기가 고려될 수 있으며, 휴약기 동안에는 골절여부나 골밀도 및 골표지자를 추적관찰하고 적절한 칼슘과 비타민D 보충이 이루어져야 한다[19].

치조골을 포함하는 외과적인 수술은 MRONJ를 일으키는 주요인으로 알려져있다. 악골 괴사를 예방하기 위해서 골다공증 약제의 중단이 필요한 치과치료는 발치 및 치조골을 포함하는 외과적인 구강내 소수술, 임플란트 수술, 치주 수술 등이 있다. 그중 발치가 MRONJ 환자의 52-61%에서 유발 요인으로 보고되었다[20].

중단이 필요한 골다공증 약제의 종류로는 비스포스포네이트 계열이 가장 많으며 최근에는 RANK ligand 억제제 계열의 데노수맙(denosumab)과 혈관신생억제제 베바시주맵(Bevacizumab)의 복용에 의한 악골 괴사의 발생이 추가로 보고되고 있다[21,22].

데노수맙은 비스포스포네이트와 다른 RANK ligand 억제제로, 파골세포의 생존과 분화를 억제함으로써 골흡수가 억제된다. 골다공증으로 데노수맙을 처방받은 환자 100,000당 발병률은 0-30.2 정도로 같은 기간 비스포스포네이트를 처방받은 환자에 비해 발병률은 낮았다. 그러나, 항암치료를 위해 데노수맙을 고농도로 처방받은 환자의 경우, 유병률은 0.7%-1.9% 정도로 비스포스포네이트를 처방받은 환자의 경우보다 높다고 보고되었다[22]. 또한, 데노수맙은 뼈와 결합하지 않으며, 중단 후 약 6개월 뒤에는 골대사에 대한 영향이 줄어든다고 알려져 있다[23].

약제의 중단을 고려해야하는 약물의 종류는 다음과 같다.

  • (1) Bisohoshonate

    • - Alendronate: 포사맥스, 애드본, 알렌포스, 알렌드로

    • - Riserdronate: 악토넬, 애드본알, 본그로, 본세이브, 자니칼

    • - Pamidronate: 파노린

    • - Ibandronate: 본비바, 본제닉, 유니본, 이바넬

    • - Zoledronate: 조메타

  • (2) RANKL 억제제

    • - Denosumab: 프롤리아, 엑스지바

  • (3) 혈관내피성장인자 억제제

    • - Bevacizumab: 아바스틴

    • - Sunitinib: 수텐

골다공증으로 진단되어 치료를 받을 예정이거나 이미 골흡수억제제를 복용 중인 환자는 치과치료시 주의가 필요하므로 내과 전문의과 협진을 통해 약물의 변경, 휴약 여부를 결정해야 한다.

2009년 미국구강악안면외과학회에서는 골다공증 치료 약물의 중단이 가능한 전신 상태일 때, 치료 전후 3개월의 휴약 기간을 가져야 한다고 추천하였다. 그러나 이후 2014년에는 다음과 같은 내용으로 발표하였다[22]. 투여 기간이 4년 이상인 경우, 투여 기간이 4년 미만이지만 스테로이드, 혈관형성 억제제를 동시 투여중인 환자의 경우 2개월간 중단하는 것을 제안하였다. 발치 후에는 발치와의 골재형성이 완료되는 데는 약 2달이 소요되며, 이 기간이 지난 후에 골흡수 억제제를 투여하는 것이 추천된다. 그러나, 원인 질환의 치료를 위해 조기에 골흡수 억제제의 재투여가 필요한 경우에는 2주 후, 감염의 증상 없이 발치와가 일차 치유를 보일 때 재투여를 결정할 수 있다. 따라서, 약물 중단 여부 및 휴약 기간에 대한 내용은 치과치료로 인한 손익과 합병증, 전신상태에 대한 치과의사, 약물 처방 의사의 심도있는 협진이 필요하다.

3. 구강건강과 전신질환

1) 당뇨와 구강건강

당뇨병은 변화한 생활 습관, 식이, 비만에 의해 급증하고 있는 만성 질환이다. 제1형 당뇨병은 췌장의 베타세포가 자가면역반응에 의해 파괴되면서 인슐린을 생성하지 못하는 원인으로 어린 나이에 발병하며 인슐린 주사가 필수적인 반면, 전체의 90% 이상을 차지하는 제2형 당뇨병은 인슐린에 대한 조직 반응의 감소로 포도당 대사 기능이 저하되는 인슐린 저항성(insulin resistance)에 의해 나타난다. 치주질환은 다른 합병증과 함께 당뇨 환자에서 종종 관찰되면서 여섯 번째 합병증으로 일컬어지기도 한다[24].

당뇨병은 치주질환의 주요 위험인자 중 하나로 당뇨 환자에서 치주염 유병률이 약 3배 증가하는 것으로 알려져 있다. 혈당 조절 여부가 가장 중요한 요소인데, US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III 보고에 따르면 HbA1c>9%의 성인 그룹에서 중증의 치주염 유병률이 정상 혈당 그룹에 비해 유의하게 높게 나타났으며, 당뇨병과 흔히 동반되는 비만 역시 BMI≥30 kg/m2군이 18.5-24.9 kg/m2군에 비해 유의하게 높은 치주염 위험도를 보였다[25]. 역으로, 치주질환이 혈당에 영향을 미칠 수 있다는 역학 조사에서도, 중증의 치주염은 혈당 조절 관리의 위험 인자일 뿐 아니라, 신장병증, 망막병증, 심혈관질환 등의 당뇨 합병증과 연관이 있는 것으로 나타났다. 이와 같이, 당뇨병과 치주질환이 서로 영향을 주고 받는 상호관계를 보인다는 주장에서 두 질환을 연결하는 병인 메커니즘으로 염증 반응이 있는데, 특히, 면역 세포의 형질(phenotype), 혈청 내 지방 수위 및 조직 항상성의 변화에 주목한다[26]. 조절되지 못한 염증 반응의 증폭은 전염증성 싸이토카인과 조직 파괴에 관여하는 효소의 지속적인 활성을 유발하면서 전신적인 염증 상태와 인슐린 저항성을 심화하여, 고혈당 및 고지혈증 상태를 지속시킨다. 치주치료가 혈당 조절을 개선하는 데 영향을 줄 수 있는지에 대한 의문에 대해, 몇몇의 연구를 통한 메타분석 결과 비외과적 치주치료 3-4개월 후 HbA1c가 0.4% 가량 유의하게 감소됨을 보이면서 효과적인 혈당 조절을 위한 치주치료의 병행이 강조되고 있다[27].

2) 심혈관계 질환과 구강건강

심혈관계 질환(cardiovascular disease, CVD)은 심장과 주요 동맥에 발생하는 질환을 말하며, 고혈압, 허혈성 심장질환, 관상동맥질환, 협심증, 심근경색증 등을 포함한다. 상기 질환들의 주요 원인은 죽상동맥경화증(atherosclerosis)으로 알려져 있으며, 이는 염증성 질환으로 혈관의 내막에 콜레스테롤이 침착하고 내피세포가 증식하여 죽종(atheroma)이 형성되는 것을 말한다. 죽종 주위로 섬유막이 생기고 내부가 묽어지는 경화반(atherosclerotic plaque)이 되었다가 파열되면 혈관 내 혈전이 생기면서 혈액순화 장애를 일으키게 되는데, 위험인자 중 고지혈증은 산화된 LDL (low-dentsity lipoproteins)이 혈관 내피세포를 침투하여 염증 반응을 유발하게 하고 혈류로부터 백혈구를 끌어 모으는 결과를 초래한다[28].

여러 메타분석 결과, 두 질환 사이에는 유의한 관계가 있으며, 치주질환자에서 CVD의 발생 위험이 34% 가량으로 유의하게 증가하고, 특히, 60세 이하의 중증 치주염 환자에서 관상동맥질환의 발생위험이 유의하게 높다고 알려진 바 있다[29,30]. 두 질환을 연결시키는 기전에는 균혈증이 있는데, 구강 세균 혹은 대사산물이 혈류를 통해 유입되면서 CVD 유발에 관여하는 것이다[31]. 균혈증은 건강한 사람에서 간단한 치과 치료에도 발생할 수 있으나, 치주조직의 염증이 심화될수록 발생 빈도가 높아지는 것으로 알려져 있다. 구강은 신체 다른 부위에 비해 세균의 유입이 많은 곳이며, 실제 수술을 통해 제거한 경화반 조직에서 P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans를 포함한 다수의 구강 세균 DNA가 검출되거나, 살아있는 세균이 발견되기도 하는 등 치주질환 병원균의 영향에 대한 주장을 뒷받침하고 있다[32]. 치주질환 병원균, 내독소와 대사산물은 혈관 내피세포의 세포자멸사(apoptosis)를 유발하거나, IL-1, TNF-α, IL-6, monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), vascular endothelial growth factor, P-selectin등을 통해 염증 반응을 증가시키고 혈액 응고, 혈전의 형성을 촉진한다[32].

혈압약을 장기간 복용한 환자들 중에서 잇몸이 비정상적으로 과도하게 증식된 경우를 볼 수 있다. 잇몸 과증식과 연관된 약제는 phenytoin (dilantin) 등의 항경련제, cyclospoprine 등의 면역 억제제, nifedipine 등의 칼슘통로 차단제가 있다. 치태(plaque)의 존재가 잇몸 과증식의 가장 중요한 위험인자이므로 치태의 적절한 치료와 청결한 구강위생의 유지가 중요한 예방 방법이다. 따라서 칼슘통로 차단제를 복용하는 환자에게는 이러한 예방 방법과 잇몸 과증식이 발생할 수 있음을 설명해야 한다. 약제로 인한 잇몸 증식에서 가장 효과적인 치료는 잇몸 증식의 원인이 되었던 약제의 복용을 중단하고 다른 종류의 약제로 변경하는 것이다. 약제의 중단 후 잇몸 증식은 1-8주 이내 호전되는 것으로 알려져 있으며 약제의 중단 후에도 치태와 같은 국소염증 요인들을 제거하기 위한 정기적인 치과 진료와 구강 내 위생 상태를 청결히 유지하는 것이 중요하다. 약제의 중단 이후 증상의 호전이 없거나 저작 장애나 발음 장애와 같은 기능상의 문제와 미관상 문제가 있을 경우 잇몸절제술을 시행할 수 있다 [33,34].

3) 방사선치료와 구강건강

방사선의 조사부위의 조직은 오랜 세월에 걸쳐서 창상치유부전이 생긴다. 구강이나 인두가 조사부위에 포함되어 있는 경우 점막염으로 인한 동통, 연하장애, 2차감염, 미각장애, 타액분비 저하, 다발충치, 악골괴사 등의 장애가 생기거나 또는 그 가능성이 있다.

20 Gy 조사했을 무렵부터 점막염이 나타난다. 두경부암에 대한 방사선치료의 중단 원인은 주로 구내염의 중증화에 수반하는 통증과 섭식장애이며 중증화의 원인은 구강세균으로 인한 2차감염이다. 구내염의 중증화를 예방하기 위해서는 구강 내를 청결하게 유지하고 세균수를 감소시키는 것이 결정적으로 중요하다는 점을 환자에게 충분히 인식시켜서 함께 구강위생관리를 한다. 또한 두경부 방사선 치료 전에는 방사선 악골괴사의 발생을 예방하기 위해서, 감염원이 될 수 있는 치아는 미리 치료하거나 발치할 수 있도록 환자를 치과에 의뢰할 필요가 있다. 조사부위에 직접 포함되는 금속 치관은 산란선으로 인한 점막염의 중증화를 방지하기 위해서 제거해 두는 것이 바람직하다. 정기적으로 구강위생관리를 하고, 구내염의 중증화 예방에 힘쓴다. 동시에 자극이 적은 함수제(알콜 함유 함수제는 피한다)로 양치질을 열심히 하게 한다. 구강내의 보습대책이 중요하다. 보습제나 인공타액 사용을 권한다. 부교감 신경자극제(살라겐)의 투여도 가능하다.

4. 노인에서 구강건강 관리

1) 임플란트 치료 후 관리

치아 우식증이나 치주질환으로 인해 치아를 발거하게 되면 인공치아를 만들어 넣거나 임플란트를 식립함으로써 씹는 기능과 발음 및 모양을 개선시킬 수 있다. 고정성 가공의치(bridge)의 경우 상실치아 부위에 인공치아를 대체해 넣기 위해 양쪽의 자연치아를 삭제해야 한다는 단점이 있어 최근에는 인접치아를 건드리지 않고 직접 치조골에 인공치아를 매식하는 임플란트를 선호한다.

그러나 임플란트는 자연치아에서 쿠션 역할을 하는 치주인대가 존재하지 않아 구강 미생물에 의해서 쉽게 임플란트 주위염이 진행될 수 있기 때문에 구강위생 관리가 더욱 중요하다. 또한 다소 크게 형성된(overcontour) 보철물의 하방이나 좁은 치간 공극 부위에는 물리적인 구강관리용품의 접근이 어렵기 때문에 이 부위에 치면세균막이 침착되어 임플란트 주위염이 야기될 가능성이 크다. 즉, 임플란트 상부 구조에 침착된 치면세균막의 물리적 제거는 임플란트 유지관리의 필수요소이다.

임플란트를 식립한 직후에는 주위 조직에 변화가 더욱 잘 일어나기 때문에 임플란트 식립 후 2년 동안 초기에는 3-6개월 간격으로, 그 이후에는 6-12개월 간격으로 치과에 방문하여 임플란트 주위 조직의 건강 상태에 대해 검진을 받아야 한다. 환자가 스스로 구강위생관리를 할 수 있고 임플란트 주위 골 소실의 증거가 없으면 검사 빈도를 줄일 수 있다.

2) 의치의 유지 관리

의치를 사용하는 환자에게는 유치악에서 양치를 하는 것과 마찬가지로 의치도 식사 후 깨끗하게 관리를 해야 함을 주지시킨다. 식사 후에는 구강을 씻고, 의치도 부드러운 의치용 솔로 문지르고 물로 충분히 세척하도록 한다. 세제 사용 시에는 마모제가 함유되어 있는 치약은 사용하지 않도록 설명한다. 하루에 한 번, 수면 시간을 이용하여 의치를 의치세정액 속에 담가두어 화학적 방법으로도 의치를 세척하도록 한다. 의치를 장착 또는 철거할 때 뿐만이 아니라 세척 시 의치를 떨어뜨렸을 경우 단단한 바닥에 의하여 파절이 되는 것을 방지하기 위해 물을 약간 채운 세면대에서 시행하는 것을 교육한다.

구강위생관리의 목적뿐만 아니라 골 흡수량과 흡수 속도를 최소화하기 위해 밤에는 의치를 반드시 빼두어야 한다. 낮 동안 음식물을 씹는 스트레스로 인해 의치 하방의 치조골과 점막이 변화할 수 있기 때문이다. 따라서 적어도 24시간 중 수면시간 만은 의치를 빼고 잠자리에 들도록 하며 구강에서 제거한 의치는 손상과 건조를 막기 위해 물에 담가 둔다. 의치를 장착한 환자는 의치의 세균막 관리뿐만 아니라 구강조직의 검사를 위해 적어도 일 년에 한 번은 치과 내원을 해야한다. 의치를 장착하더라도 구강 내 조직은 끊임없이 변화하며 적응하는데, 의치는 크게 변화하지 않으므로 적합성이 떨어지기 때문이다. 이러한 경우 치조골의 흡수가 심해지며, 구강 질환의 원인이 될 수 있기 때문에 의치를 사용하는 환자는 주기적인 치과 검진이 필수적이다.

결 론

노화가 진행됨에 따라, 구강은 다양한 변화를 겪게 되며, 많은 질환에 노출되게 된다. 그 과정에서 저작기능을 상실하여 영양 섭취의 경로가 제한될 수 있으며, 구강이 감염의 경로가 되는 경우도 많다. 또한 특정 전신질환으로 치료를 받고 있는 노인환자에서, 구강 내 부작용이 발생하는 경우 치과와의 협진을 통해 이를 해결하고 약제 변경을 고려해야 하는 경우도 종종 발생한다. 즉, 구강건강은 전신 상태와 별개로 생각해서는 안 되는 문제이며, 노인의 환자의 전신상태를 치료하는 임상가들은 이를 인지하고, 환자들이 구강위생을 올바르게 관리하도록 교육하고 주기적으로 치과 진료를 받을 수 있도록 권유하여야 한다.

치과 진료를 경제적인 이유로 부담스러워 하는 경우가 많아, 이를 해결하기 위해 위해 정부에서 치아 보철 분야의 건강보험 적용을 도입하여 임플란트 및 의치에 관해서 노인들이 보험 혜택을 보장받을 수 있다. 틀니의 급여 기준은 만 65세 이상 무치악 또는 부분무치악자 대상으로 7년 이내 1회(1악당) 적용이 가능하다. 임플란트의 경우 급여기준대상은 만 65세 이상 부분무치악자로 적용개수는 평생 1인당 2개에 해당한다. 가장 흔한 구강 질환인 치주질환의 기본 치료인 스케일링 또한 연 1회 보험 적용이 되므로, 정기적인 치과 검진과 예방관리를 받도록 해야 한다. 노인에서 전신건강과 구강건강은 밀접한 관련이 있으며, 적절한 구강건강 유지를 위해 전신질환이 있는 노인에서 치과 치료의 필요성을 강조하고 추천하는 것이 필요하다.

ACKNOWLEDGEMENT

The author thanks Sung-Jin Yang, Ji-Young Oh and Hyun-Ju Woo for data collection and organization.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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