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Current Concept of the Long-Term Care Service in Korea
Korean J Clin Geri 2020 Dec;21(2):65-70
Published online December 30, 2020;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2020.21.2.65
Copyright © 2020 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Chooyon Cho , Seonhye Choi

Department of Familial Medicine, Soon Chun Hyang University Seoul Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to: Chooyon Cho, Department of Family Medicine, Soon Chun Hyang University Seoul Hospital, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea. E-mail: fmsch@schmc.ac.kr
Received December 18, 2020; Accepted December 18, 2020.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
The elderly population worldwide is rapidly growing and population aging has caused concerns about the burden of health care expenditures. In South Korea, future health care expenditures are expected to soar as the baby boom generation is going to retire in about 10 years. Many elderly people are hospitalized in geriatric hospitals or nursing homes because they feel it difficult to live their everyday life alone due to diseases or for other reasons like change in family structure. There is a relationship with these issues and the rapid growth of national health spending. In response to these challenges, the government established the long-term care service in July 2008. In this paper, we will summarize current long-term care service for the elderly and what has been changed in ‘2020 Senior Citizens’ Health and Welfare Project Guide’. There is a problem that the long-term care service and national medical insurance are separate. We present the efficient linkage of long-term care and health care is a big task in the long-term care service and national medical insurance.
Keywords : Elderly, Health services for the aged, Long-term care
서 론

노화란 누구나 필연적으로 겪게 되는 진행성 과정으로, 질병과 죽음의 위험을 증가시키는 생리적 변화와 함께 급성 또는 만성질환이 동반되면서 더욱 빠른 신체기능 저하를 겪게 된다. 또한 정신 기능의 저하가 동반되면서 혼자 힘으로는 살기 어려운 노인의 수가 증가하여 돌봄을 비롯한 장기의료 및 요양의 이용도와 중요성이 높아지고 있다[1].

노인인구의 증가는 세계적 추세이며 특히 우리나라의 고령화 현상은 OECD 국가 중 가장 빠르게 진행되고 있다. 우리나라의 고령인구부양비는 1980년 약 10% 미만 수준에서 최근 20%로 상승하였고, 2050년에 약 73%로 예상되는데, 이것은 OECD 평균보다 약 20%p 높은 수준이다[2,3]. 이러한 빠른 속도의 고령화는 수명연장과 출산율 저하와 함께 특히 베이비부머 세대가 65세 이상에 진입하는 2020년부터 2030년 사이에 고령 인구 비중이 전국적으로 8.9%p 가량 급증할 것으로 보여 2025년이 되면 우리나라의 노인 인구가 천만 명을 넘으면서 전체 인구의 20%에 이를 것으로 추정하고 있으며, 2030년에는 전체 인구의 30%인 1296만 명, 2060년에는 40%대까지 늘어날 전망으로 의료적, 경제사회적으로 미치는 부정적 충격은 상당할 것으로 예상된다[1-3]. 이러한 상황에서 노인 보건의료 서비스의 중요성이 나날이 대두되고 있다. 노인보건 의료 서비스는 노인인구가 적절한 시기에 예방 및 치료, 재활 서비스를 이용할 수 있도록 국가가 제공하는 종합적인 서비스를 말하며 건강상태에 따라 건강증진과 예방서비스부터 생애말기 의료까지 광범위한 영역의 서비스를 포함한다. 즉, 전 국민을 대상으로 하는 보건 의료체계 안에서 노년층에게 적용되는 적합한 형태의 의료자원, 서비스전달체계, 관리조직 등을 일컫는다. 노년층의 요구를 보다 잘 충족시킬 수 있는 보건 의료체계는 노인을 의료 서비스 제공의 중심에 두고 건강관리체계가 노인의 요구와 선호도에 따라 조직됨과 동시에 여러 진료 분야와 수준을 아우르는 통합서비스가 제공되는 것이 특징이다. 우리나라 국가차원에서 제공되고 있는 노인관련 공공 보건의료 서비스는 1차 예방(건강증진), 2차 예방(조기발견 및 관리), 3차 예방(장기 요양 서비스) 서비스 영역으로 구분할 수 있다. 1차 예방서비스는 주로 지역사회보건사업에 해당하는 건강증진과 만성질환관리가 포함된다. 2차예방의 의료 서비스로는 건강검진과 특정 질환의 치료를 위한 지원사업이 있다. 3차 예방은 재가와 시설에서 각종 장기 요양 서비스가 제공되고 있다[4].

본 론

우리나라의 빠른 고령화 속도에도 불구하고 국민들의 의료적, 사회적 심각성에 대한 인식은 이를 따라오지 못하고 있다. 핵가족화에 따라 가정에서 노인을 수발할 가족 구성원의 부족, 장기요양 비용증가로 인한 수발 포기와 노인학대 등의 사회문제가 발생하고 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 정부에서는 장기요양 대상노인의 삶의 질 향상과 가족부양 부담의 완화 등을 목적으로 우리나라가 고령화사회에 접어든 2000년에 공적 노인 장기요양 정책기획단을 설치하였고, 2007년에 노인 장기 요양 보험법이 국회에서 통과되었으며 2008년 7월 1일부터 현재까지 노인 장기요양 서비스를 시행해오고 있다[5,6].

OECD에 의하면, 장기 요양 서비스란 ‘만성질환 등으로 의존상태에 있는 노인 또는 생활상의 장애를 지닌 노인에게 장기간(6개월 이상)에 걸쳐서 일상생활 수행능력을 도와주기 위해 제공되는 보건의료 및 복지 등 모든 행태의 보호서비스’로 정의하고 있다[7].

1. 노인 장기 요양 서비스

1) 개요

우리나라에서 노인 장기 요양 서비스는 노인 장기요양 보험법 제1조에서 “고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기 요양 급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다.”라고 규정하고 있다[6]. 우리나라가 고령화사회에 접어든 2000년에 공적 노인 장기 요양정책기획단이 설치되었고, 2007년 노인 장기 요양보험법이 국회에서 통과되었으며 2008년 7월 1일부터 노인 장기 요양보험제도를 시행해오고 있다[5]. 노인 장기 요양서비스 제도가 도입되기 이전에는 빈곤층과 일부 노인층에게만 한정적으로 제공되던 장기 요양 서비스를 제도 도입 후 장기 요양에 대한 욕구가 있는 노인은 누구나 서비스에 대한 동등한 접근권을 가지게 되었다[8].

2) 노인 장기 요양 서비스의 대상자 및 수급자

노인 장기 요양 서비스의 적용대상자는 장기 요양보험 가입자 또는 그 피부양자 혹은 의료급여 수급권자가 노인 장기 요양보험사업의 보험자인 공단으로 장기 요양인정을 신청하여, 인정조사와 등급 판정심의를 완료한 후 1-3등급의 장기 요양인정을 받음으로써 장기 요양급여를 이용할 수 있는 자를 의미한다[7]. 장기 요양인정을 신청할 수 있는 자(장기 요양인정 신청인)는 65세 이상의 노인이거나, 65세 미만자 중에서 치매, 뇌혈관성 질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 의사나 한의사로부터 진단받은 자로서 2020년 현재 대통령령에 따른 노인성질환은 21개 질환(Table 1)으로 정해져 있다.

Table 1 . Categories of geriatric diseases.

질병코드
Korean standard classification of diseases1. 알츠하이머병에서의 치매F00
2. 혈관성 치매F01
3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매F02
4. 상세불명의 치매F03
5. 알츠하이머병G30
6. 자주막하출혈I60
7. 뇌내출혈I61
8. 기타 비외상성 두개내 출혈I62
9. 뇌경색증I63
10. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중I64
11. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협찰I65
12. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착I66
13. 기타 뇌혈관질환I67
14. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애I68
15. 뇌혈관질환의 후유증I69
16. 파킨슨병G20
17. 이차성 파킨슨증G21
18. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증G22
19. 기저핵의 기타 퇴행성 질환G23
20. 중풍후유증U23.4
21. 진전U23.6


실제로 장기 요양 급여를 이용할 수 있는 대상자(수급자)는 장기 요양인정 신청인 중 6개월 이상 혼자서는 일상생활이 어려운 자로서 장기 요양 등급 판정 위원회에서 등급판정 및 장기 요양인정을 받은 자로 정해진다[5].

3) 노인 장기 요양 서비스 이용 종류

노인 장기 요양보험법에 의한 장기 요양급여 종류로는 ① 재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타재가급여), ② 시설급여(노인의료 복지시설(노인 전문병원은 제외한다) 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 향상을 위한 교육 훈련 등을 제공하는 장기 요양급여, ③ 특별현금 급여(가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비. 노인 장기 요양법 제4장)가 있다[7]. 이 중 한 가지씩만 이용이 가능하고 단, 특별현금 급여 지급대상자의 경우 복지용구(기타 재가급여)를 추가로 이용 가능하다.

재가급여는 1-5등급의 수급자가 이용할 수 있으며, 하루 중 일정한 시간 동안 장기 요양기관에서 보호를 받는 주, 야간 보호, 일정기간 동안 보호를 받는 단기보호, 장기 요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하는 방문요양과 인지 활동형 방문요양(장기 요양 5등급 수급자), 방문목욕, 방문간호, 복지용구 제공 혹은 대여 서비스가 포함된다. 시설급여는 1-2등급의 수급자 및 장기 요양 등급 판정 위원회에서 시설급여가 반드시 필요한 것으로 인정한 그 외의 등급 수급자가 이용가능하며, 입소정원에 따라 노인 요양시설(10명 이상)과 노인 요양공동생활가정(5명 이상 9명 이하)으로 나뉜다. 특별현금 급여는 도서벽지 거주, 천재지변 등으로 장기 요양급여 서비스를 이용하기 어렵다고 인정되는 자에게 지급된다[5].

2. 2020년 노인보건 복지사업 변경사항

2020년도 노인보건 복지사업의 주요 변경사항[9]은 다음과 같다.

1) ‘19년 장기 요양 위원회 심의에 따른 ’20년 보험료율 결정에 따라 개정된 노인 장기요양 보험법 시행령 제4조를 반영하여 장기 요양보험료가 건강 보험료액의 8.51%에서 10.25%로 증가되었다.

2) 장기 요양기관 지정 노인의료 복지시설과 재가노인 복지시설 신청의 대리 접수는 주소지관할 주민자치센터에서만 가능하도록 변경되었다.

3) ‘장기 요양기관 지정제’ 강화, ‘장기 요양기관 지정갱신제’ 신설

현행 장기 요양기관 지정제를 강화하고 지정갱신제를 새롭게 도입하였다.

장기 요양기관 지정 심사 시 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, (계약)의사, 요양보호사, 영양사의 면허 또는 자격증 사본을 제출하여 인력기준을 갖추었는지를 증명해야하며, 시설대표자의 급여제공 이력, 과거 행정처분 내용, 기관 운영계획 등을 종합적으로 심사하게 된다. 또한 심사를 위해 각 지방자치단체는 노인복지 또는 장기 요양 관련 전문가 등으로 구성된 지정 심사위원회를 설치하여야 한다.

장기 요양기관 지정의 유효기간은 건강 보험공단의 장기 요양기관 정기평가 주기가 3년임을 고려하여 6년으로 설정하고, 유효기간 만료 전 재심사를 통해 갱신하게 되었다. 각 장기요양 기관장이 유효기간 만료 90일 전까지 해당 시군구에 신청서를 접수하고 각 시군구청장이 서류심사 및 현장실사를 종합하여 심사 후 갱신여부를 결정하게 된다. 장기 요양기관 지정제의 지정요건이 갱신 심사 시에도 고려되므로 부당청구, 노인학대 등으로 행정제재 처분을 받은 이력이 있거나 행정처분이나 평가를 피하기 위해 휴•폐업을 반복한 기관은 지방자치 단체장이 갱신을 거부할 수 있으며, 2회 연속 최하위등급(E) 기관의 경우 지정갱신 거부를 우선 검토하게 된다.

4) ‘노인맞춤 돌봄 서비스’ 통합개편, ‘재가노인지원서비스’장 전체 교체

기존의 노인돌봄기본서비스 및 노인돌봄종합서비스를 2020년부터 노인맞춤 돌봄 서비스로 통합,개편하였으며, 수정된 내용의 재가노인지원서비스와 유기적으로 연결시켜 보완적인 서비스를 제공하여 복합적인 노인의 욕구에 대응할 수 있도록 하였다. 노인맞춤 돌봄 서비스는 돌봄이 필요한 노인에게 다양한 서비스를 통합적으로 제공함을 목표로 하는 서비스이지만 대상자 각각의 욕구와 상태에 적합한 서비스를 충분히 제공하기에는 한계가 있다. 따라서 각 대상자의 상태변화에 적합한 서비스를 적시에 제공하기 위해 재가노인지원서비스를 맞춤 돌봄의 보완 서비스로서 연계하도록 하였다. 재가지원서비스는 ‘20년부터 노인의 자립생활을 위협하는 모든 위기요인에 대한 대응을 위한 3대 중점사업을 수행하도록 구체화하였다. 3대 중점사업에는 1) 위기관리 체계구축을 위해 사각지대의 노인을 보호하기 위한 발굴체계 구축, 정보통신기반 안전지원과 통합 지원체계 구축 등이 포함되며, 2) 경제적, 신체적, 정신적, 사회적 위기관리를 통해 욕구기반 위기관리 서비스를 제공한다. 3) 위기상황 관리 및 긴급지원에는 노인 위기상황 협력 대응체계 구축, 자연재해나 응급상황에 대한 긴급지원과 보호와 기타 지역사회 노인을 위한 사업이 포함된다.

5) 경로당 운영에 새롭게 치매안심센터를 추가하여 치매선별검사, 치매 예방 교육, 치매 인식개선 교육 등을 시행하도록 하고, 노인복지관에서 치매발병 고위험군을 대상으로 제공하는 인지활동 서비스의 내용을 더욱 구체적으로 명시하였다.

6) 노인 건강진단 관련 사업실적이 우수한 지자체에 대하여 치매극복의 날 유공 포상 시 우선 고려하는 항목이 신설되었다.

7) 노인 무릎 인공관절 수술비 지원과 함께 퇴행성 관절염 예방 교육 대상을 전국 65세 이상 노인층 대상에서 전국 60세 이상 노인층을 대상으로 확대하였다.

8) 촉탁의사의 명칭이 계약의사로 변경되었다. 촉탁의사(계약의사)는 지역별 ‘직역별 협회’ (대한의사협회, 대한한의사협회, 대한치과의사협회) 주관의 촉탁의사 교육을 이수한 자에 한하여 지역별 ‘직역별 협회’에 촉탁의사로 등록이 된 후, 각 노인의료 복지시설로부터 요청이 있는 경우에 촉탁의사를 추천하도록 되어있다. 촉탁의사는 의뢰받은 시설의 입소자들을 월 2회 방문하여야 하고, 의료적 처치가 필요한 자들을 선별하여 의료기관으로 의뢰하도록 요양원을 감독, 지도하며 필요시 간호지시 및 투약처방을 할수 있다. 그러나 의료법에 따라 원칙적으로 의료기관 이외의 장소에서 진료활동은 금지되므로 요양원 입소자에 대한 처방, 처치는 병원에서 수행하여야 한다[5,10].

기존에는 시설 인력 기준을 충족하면 지방자치 단체장이 반드시 장기 요양기관으로 지정하게 되어 있어 서비스 질이 낮은 개인 시설이 난립하는 문제가 있었다. 이번 2020년 개정된 노인보건 복지사업에서는 장기 요양기관 지정제 강화를 통해 노인 장기 요양기관의 질을 개선하고 장기 요양기관 지정갱신제를 신설하여 적절한 서비스의 질을 유지할 수 있도록 하며 이를 자치단체에서 지속적으로 감시 관리하도록 하였다. 또한 주소지관할 주민자치센터에서 수급자 신청을 받도록하여 장기 요양기관뿐 아니라 수급자들에 대해서도 더욱 체계적인 관리를 할 수 있도록 하였다. 또 여러 불명확한 서비스 내용을 구체화하고 사업내용이 유사하거나 겹치는 서비스들을 통합, 개편하며 다른 서비스와의 연계, 보완을 통해서 더욱 효율적이며 질 높은 서비스를 제공하게 되었다. 서비스의 내용에서는 단순히 노인이라는 특정 연령층에 대한 서비스 제공에서 벗어나 개개인의 위기 상황에 맞는 서비스를 제공하도록 하였다.

노인인구의 가파른 증가에 따라 전체 건강 보험료 중 노인 장기요양 보험료가 차지하는 비율도 지속적으로 증가하고 있어 향후 노인 장기요양 보험료의 증가율을 낮추고 이를 효율적으로 사용하기 위한 방향으로의 발전이 필요하다. 2020년 개정된 노인보건 복지사업에서는 치매 예방을 위한 교육과 선별검사, 건강검진, 퇴행성 관절염 예방교육의 내용을 보완하여 노인성질환의 예방과 조기 진단을 향상시키려 하였다. 예방교육 대상자의 확대와 교육의 내용을 구체화하여 교육의 질이 개선되고 자치단체의 적극적인 참여를 위해 실적에 따른 포상을 제공한다.

3. 향후 발전 방향

우리나라에서 노인들이 급성기 병원에서 퇴원 후 고려하게 되는 시설은 크게 두 가지로, 노인 전문병원과 노인 요양시설이 그것이다. 노인 요양시설은 앞서 이야기한 장기 요양보험제도에서 혜택을 제공하는 시설이며, 노인 전문병원의 경우 의료법 ‘제3조 2항’의 요양병원에 관한 규정을 준용하는 의료기관로서 건강보험 제도에서 혜택을 제공한다. 노인 전문병원은 노인들이 전반적인 의료 서비스를 받을 수 있는 전문병원으로서 건강검진에서부터 급성질환의 치료뿐만 아니라 재활훈련 및 요양서비스까지 제공하는 시설이다. 그러나 노인성 질환을 전문적으로 치료함은 물론 다양한 의료 및 재활서비스를 제공 하는 전문병원이라기보다는 오히려 장기 요양을 필요로 하는 노인환자를 대상으로 요양과 급식 등의 서비스를 제공하는 시설로서 인식되고 있어 노인 전문병원과 노인 요양시설의 차이점에 대한 대대적인 홍보와 인식 변화가 필요하다[11,12]. 노인 요양시설에 입소하거나 노인 전문병원에 입원하기에 적절한 노인에 대한 가이드라인을 만들어 전문가와 일반인에게 배포하고 보건의료와 장기 요양 서비스 간의 조정을 위한 사례관리를 통해[4] 불필요하게 노인 요양병원을 선택하는 노인이 늘어나지 않도록 하여 건강 보험 재정이 적절하게 활용될 수 있을 것이며, 촉탁의사(계약의사) 제도에 대해 홍보하여 노인 요양시설에서도 의사와 간호사의 적절한 진료와 처치를 받을 수 있음을 알리는 것이 필요하다.

새로 도입된 장기 요양과 기존의 의료 서비스의 연계가 원활하지 못하여 급성기 의료로부터 아급성기, 만성기 재활 등으로의 전환이 제대로 이루어지지 않고 있어 재입원의 위험도 높은 편이다[4]. 노인성 질환의 상태에 따라필요한 서비스를 연속적으로 받을 수 있게 하는 서비스제공기관들 사이의 협력체계가 부족하므로, 향후 보건의료와 복지, 급성과 장기, 재가와 시설을 잇는 효과적이고 효율적인 서비스 제공 시스템의 구축이 필요하다. 이를 위해 우리나라에 맞는 보건의료및 복지 통합제공 체계의 모형을 마련하고 검증하는 시범사업이 시행되어야할 것으로 본다[13]. 노인 의료 선진국 중 하나인 미국의 경우를 살펴보면 노인 환자에게 효과가 크고 점차 확대되고 있는 것으로 각 보건의료시설 간 통합적이고 연계적인 서비스를 제공하는 프로그램인 PACE (the Program for All-Inclusive Care for the Elderly)가 있다. 이는 너싱홈에 입소할 수 있는 허약한 노인을 대상으로 일차 의료 서비스, 급성기 및 장기 요양 서비스를 통합적이고 연계적으로 제공하는 프로그램이다. 이 프로그램은 의사, 간호사, 보조의료인 및 사회복지사가 한 장소에서 서비스가 제공될 수 있는 주간보건센터(adult day health center)를 기반으로 활동하고 있다. 이러한 다학제간 협력팀은 삶의 질을 향상시킬 목적을 가지고 정기적으로 모여 개개인의 노인 환자에 적합한 개별적인 치료 계획을 세우고 있는데, 현재 미국에는 13개 주에 PACE 프로그램을 제공하고 있는 시설이 30개 이상 설치되어 있다. 이에 반해 우리나라의 현행 보건의료 전달체계는 급성기나 특정 질환 중심의 치료에 치중되어 있어 인구 고령화에 따른 노인 환자의 보건욕구(health need)를 적절하게 충족시키지 못하고 있다[5,14,15].

결 론

세계적으로 노인인구의 비율이 늘어남에 따라 노인의 급성 및 만성질환에 대한 의료기관에서의 치료와 노인 요양시설에서의 지속적 관리의 중요성이 증대되고 있다. 우리나라는 장기 요양보험제도를 통해 노인 장기 요양과 노인성 질환의 예방에 힘쓰고 있으며, 2020년 노인보건 복지사업 개정을 통해 더욱 효율적이고 체계적인 서비스를 제공하는 방향으로 발전하고 있음을 알 수 있다. 그러나 우리나라는 세계적으로도 유래없이 빠른 속도로 노인인구의 비율이 늘어나고 있어 제도적 발전뿐 아니라 노인과 부양가족들의 인식개선에도 힘써야 한다. 또한 노인 전문병원과 노인 요양시설의 적절한 역할 분담, 두 기관과 급성기 병원과의 긴밀한 연계로 노인환자에게 통합적인 의료, 요양 서비스를 제공하도록 발전해야 할 것이다.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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