search for




 

Japan’s End of Life Care Policy for the Elderly
Korean J Clin Geri 2020 Dec;21(2):71-76
Published online December 30, 2020;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2020.21.2.71
Copyright © 2020 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Chizuru Kabumoto

School of Human Sciences, Sugiyama Jogakuen University, Nagoya, Japan
Correspondence to: Chizuru Kabumoto, School of Human Sciences, Sugiyama Jogakuen University, Takenoyama 3-2005, Nisshin-si, Aihci 470-0136, Japan. E-mail: kabumoto@sugiyama-u.ac.jp
Received November 3, 2020; Revised November 6, 2020; Accepted November 24, 2020.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
In Japan, it is expected that the aging population will make it difficult to secure End-of-Life Care (EOLC) resource. Therefore, it is necessary to strengthen the system of EOLC by resources other than hospitals and clinics. In this paper, I consider how the EOLC policy for the elderly has been developed in such a situation, and what issues it has. First, I confirm the position of EOLC in recent economic and social policies. Next, I will consider the spread of decision-making support, the enhancement of home care medicine, the promotion of cooperation between medical services and long-term care services, and the construction of the system to supply EOLC in long-term care facilities. As a result of consideration, the issues clarified are as follows; 1) the formulation of a plan with priority targets to respond to needs, 2) the establishment of operations that lead to the substantial effects of Advance care planning (ACP), 3) the establishment of a stable supply system for home care medicine resources with EOLC functions, and 4) cooperation enhancement between medical professionals and care workers in long-term care facilities.
Keywords : Advance care planning, End of life care, Home care medicine, Japan
서 론

인구 고령화는 세계적인 추세이지만, 일본은 가장 앞서 진행되고 있는 국가이다. 또한 고령화가 진행되면서 사망자도 매년 증가하고 있다. 2017년 일본의 사망자는 약 134만 명이며, 2025년에는 약 152만 명, 2040년에는 약 168만 명이 될 것으로 예측된다. 이러한 사망자의 대부분이 종말기에 의료와 케어가 필요하다고 가정하면, 현재 의료와 간호의 공급체계로는 대응이 어려울 것으로 관측된다[1].

이러한 전망에 대해서, 후생노동성은 2025년에는 약 30만 명을 대상으로 하는 재택 의료 등의 새로운 서비스가 필요할 것으로 추계한다. 또한 정책적으로 병상 수 삭감과 병상의 기능분화가 진행됨에 따라, 종말기 의료와 케어의 자원 확보가 더욱 어려워질 것으로 예측된다. 그러므로 충분한 자원의 확보를 위해서는 2040년 기준으로 자택과 노인복지시설에서 의료와 케어를 각각 2배 이상 증가시킬 필요가 있다고 추측된다[1]. 이러한 추측을 근거로 재택 의료를 비롯한 병원과 진료소 이외의 자원을 활용한 종말기 의료와 케어의 체제 강화가 필요하다고 생각되고 있다.

자원 확보가 곤란한 상황 속에서, 일본에서는 고령자를 대상으로 하는 End of Life Care (EOLC)가 중요한 사회문제로 대두되고 있다. 이 문제는 주로 사회보장정책, 그 중에서도 의료 정책과 사회복지정책 영역에서 다뤄지고 있다. 본고에서는 이러한 고령자 EOLC에 관한 정책 현황과 과제에 대해 고찰한다. 우선 경제사회정책에서의 EOLC의 위치를 확인한 후, 고령자에 대한 EOLC의 구체적인 정책으로 의사 결정 지원의 보급, 재택 의료의 확충 및 의료와 간호 연계추진, 간호 시설에서의 EOLC 제공체제 구축을 검토한다.

본고에서는 EOLC를 “병과 노령 등으로 인하여 사람이 인생의 종말을 맞이하는 시기에 필요한 케어”로 정의한다[2]. 일본에서는 EOLC와 별도로 유사한 말로서 ‘미토리(看取り)’가 사용되기도 한다. 이 단어는 환자를 돌본다, 간병한다, 임종까지 지켜본다라는 의미의 ‘미토루(看取る)’의 명사형이다. 최근에는 인생의 마지막 시기(임종기)에서 EOLC와 임종을 끝까지 지켜보는 것을 지칭하게 되었다. 이러한 일본 고유어인 ‘미토리’를 본고에서는 ‘임종 돌봄’으로 표현한다.

본 론

1. 경제사회정책에서의 EOLC의 위치

2012년 ‘사회보장∙세 일체 개혁 대강’이 각의 결정된 이후, 사회보장제도와 의료∙간호에 관한 법률과 방침이 잇따라 나왔다. 그중에서 EOLC도 검토 대상의 하나로 다루어졌다.

2012년에 제정된 ‘사회보장제도개혁 추진법’의 ‘제2장 사회보장제도개혁 기본방침’에서는 의료보험제도 방침의 하나로 EOLC가 거론되었다. 즉 의료체제에서는 “개인의 존엄이 존중되며, 환자의 의사가 더욱 존중될 수 있도록 필요한 수정을 하여, 특히 인생의 최종 단계를 평온하게 보낼 수 있는 환경을 정비한다”고 명시되었다.

2013년에 ‘사회보장제도개혁 국민회의’가 작성한 ‘사회보장제도개혁 국민회의 보고서’가 제시한 입장은 “<병원완결형 의료>에서 <지역완결형 의료>로 전환하는 과정에서, 인생 최종 단계에 관여하는 의료체제에 대한 국민적 합의를 형성하는 것이 중요하며, 이를 위해서는 고령자가 병원 밖에서도 진료와 간호를 받을 수 있는 체제를 정비하는 것이 필요하다”라는 것이다.

2013년에 제정된 ‘지속 가능한 사회보장제도 확립을 도모하기 위한 개혁 추진에 관한 법률’에서도 의료제도개혁의 지침이 제시되었다. 이 지침에 따르면 정부는 “의료제공 체제 및 지역 포괄케어 시스템의 구축에 있어서는 개인의 존엄이 존중받고 환자의 의사(意思)가 보다 존중받으며, 인생의 최종 단계를 평온하게 보낼 수 있는 환경을 정비하기 위한 노력”을 해야 한다.

2016년에 내각이 각의 결정한 ‘경제재정운영과 개혁의 기본방침 2016’에서는 사회보장 분야의 개혁과제의 하나로서 EOLC가 거론되었다. 그 과제 내용은 <지역 포괄케어 시스템의 체제정비 추진>, <환자 본인에 의한 결정을 기본으로 인생의 최종 단계에서의 의료를 진행하는 프로세스 보급>이다. 2019년 ‘경제재정운영과 개혁의 기본방침 2019’에서도 인생의 최종 단계에서의 의료∙케어 등에 대해서는 ‘인생회의(공모로 결정된 ACP (Advance Care Planning)의 애칭)’를 추진함과 동시에 재택에서 실시하는 임종돌봄의 좋은 사례를 보급할 것이 표명되었다.

의료 정책에서는 각종 계획 속에서 EOLC가 다루어지고 있다. 그중 의료 계획에 대해서 살펴보겠다.

의료계획 제도는 도도부현(광역지자체)이 지역 실정에 따라 의료제공 체제의 확보를 도모하는 것을 목적으로 1985년 제1차 의료법개정 당시에 도입되었다. 그 이후 도도부현은 의료를 제공하는 체제 확보에 관한 계획인 <의료 계획>을 작성하며, 정기적인 재검토를 실시하고 있다. 2018년부터 시작된 제7차 의료 계획에서는 EOLC와 관련된 재택 의료의 제공체제 구축에 대해, 다음 4가지의 의료기능을 확보해야 할 필요성이 제시되었다.

  • 1) 원활한 재택요양 이행(移行)을 위한 퇴원 지원이 가능한 체제.

    • ① 입원 의료기관과 재택 의료 관련 기관이 협동하는 퇴원지원의 실시.

  • 2) 일상적인 요양 지원이 가능한 체제.

    • ① 환자와 그 가족의 생활을 지원하는 관점에서 다직종이 협동해서 의료 제공.

    • ② 완화케어 제공.

    • ③ 가족지원.

  • 3) 긴급시 대응이 가능한 체제.

    • ① 환자의 상태가 급변 시 대응하는 왕진 및 방문 간호 체제 및 입원 병상의 확보.

  • 4) 환자가 희망하는 장소에서 임종 돌봄이 가능한 체제.

이상과 같이, 사회보장정책과 의료 정책 중에서 인생 최종 단계의 의료∙케어, 고령자 자택에서의 EOLC를 가능하게 하는 지역 포괄케어 시스템과 재택 의료가 중시되고 있음을 알 수 있다.

병원과 진료소 이외의 자원을 활용하여 EOLC의 제공체제를 강화하는 것은, 고령자 자신의 지역 사회생활과 인생 최종 단계의 생활을 개선하는 데 기여한다고 생각할 수 있다. 한편 인생회의는 의료비 삭감의 수단이라고 보는 견해도 있다. 과도한 연명의료의 실시는 의료자원과 의료재정을 압박한다. 이러한 위기감을 바탕으로 인생회의 보급정책에는 인생 최종 단계의 선택을 재검토하도록 국민에게 촉구하는 측면이 있다고 볼 수 있기 때문이다[3].

2. 의사 결정 지원의 보급

EOLC에서는 당사자인 환자나 복지이용자의 의사를 존중하는 의료와 간호를 제공하기 위해, 최선의 방침 판단 및 의사결정의 지원(상담체제 정비와 정보제공)이 필요하다. 그것을 정책적으로 실천하는 방법의 하나가 의료와 간호 현장에서의 ACP 보급이다.

ACP 보급사업을 담당하는 후생노동성은 2007년 ‘종말기의료의 결정 프로세스에 관한 지침’을 공표했다. 2014년에는 지침의 명칭이 ‘인생 최종 단계의 의료결정 프로세스에 관한 지침’으로 변경되었다. 2018년 개정된 지침의 주요 요점은 다음과 같다.

  • 1) 병원에서의 연명치료 대응 시 내용뿐만 아니라, 재택 의료∙간호 현장에서 활용할 수 있도록 다음과 같이 재검토를 실시.

    • ① ‘인생 최종 단계의 의료∙케어 결정 프로세스에 관한 지침’으로 명칭을 변경.

    • ② 의료∙케어팀의 일원으로 간호종사자가 포함되는 것을 명확히 함.

  • 2) 심신 상태의 변화 등에 따라 본인 의사는 변화할 가능성이 있기 때문에, 의료∙케어 방침, 원하는 생활방식 등에 대해 평상시부터 반복해서 대화하는(=ACP실시) 중요성을 강조.

  • 3) 본인 스스로 의사를 전달할 수 없는 상태가 되기 전에, 본인의 의사를 추정할 수 있는 사람으로 가족 등 신뢰할 수 있는 사람을 미리 정해 두는 중요성을 기재.

  • 4) 향후 1인 가구가 증가할 것을 염두에 두고 3)의 신뢰할 수 있는 사람의 대상을 가족에서 가족 등(친한 친구 등)으로 확대.

  • 5) 대화 내용을 매번 문서로 정리하며, 본인, 가족 등과 의료∙케어팀이 공유해야 할 중요성을 기재.

개정된 ‘인생 최종 단계의 의료∙케어 결정 프로세스에 관한 지침’ (‘인생 최종 단계의 지침’)에서는 EOLC의 제공은 의료와 간호로 구성되는 것이 확인되었다. 또한 ACP에서의 프로세스의 중요성이 강조되었다. 전자의 경우, 고령자 본인을 평소 자주 접하는 사람은 간호종사자이기 때문에, 고령자의 EOLC에 있어서 중요한 변경점이다. 후자의 경우, 의사결정에서 과정보다도 의사를 결정하는 것이 중시되는 경향을 개선하자는 의미가 포함되어 있다.

그런데 인생 최종 단계의 지침은 법적 구속력을 갖고 있지 않다. 의료∙케어행위의 불개시∙중지에 대해서는 구체적 조치 내용과 허용 요건에 언급하지도 않는다. 의사 등에게 면책의 담보를 주는 것도 아니다.

인생 최종 단계의 지침은 EOLC에 관한 진료 수가와 간호수가의 산정 요건으로도 활용된다. 예컨대, 2018년도 진료 수가 개정으로 ‘요양병동 입원 기본료’ ‘지역 포괄케어병동 입원료∙입원의료 관리료’의 시설기준에서는 인생 최종 단계의 지침에 입각한 ‘임종돌봄 지침’의 설정이 요구되고 있다.

고령자 EOLC를 실천하는 데 있어서 치매환자 대응은 어렵다. 본인의 의사결정능력이 떨어진 시기에서는 가족의 의사가 반영되는 경우가 많으므로 치매환자를 중심에 두는 케어 이념을 잘 살리지 못할 수도 있다. 이러한 경우에 대비하여 2018년 후생노동성은 ‘치매환자의 일상생활∙사회생활의 의사 결정 지원 지침’을 발표했다.

정책적 뒷받침을 받아, 점진적이지만 의료와 간호 현장에서 ACP가 보급되기 시작했다. 그러나 여러 제도 안에서 다뤄지면서 효과적이지 않는 ACP의 실천도 나타나고 있다. 예컨대, 각 의료기관에서 임종돌봄 지침의 요건으로서 사전의료 의향서(Advance Directive) 작성이 포함될 경우가 있다. 이 때문에 진료 수가를 받기 위해서는 사전지시서에 환자∙가족 사인이 필요한 것으로 인식되는 경우가 있다. 그러나 임종돌봄 지침의 서류 양식을 활용하여 사인을 받는 것이 ACP를 제대로 실천하는 것을 의미하지 않는다. ACP에서 중요한 것은 환자와 가족 간의 대화이며, 그중에서도 중요한 것은 환자의 생각과 가치관, 희망 등이다[4].

병원 기능분화의 진행 속에서 환자의 치료와 케어가 하나의 병원에서 완결되는 일은 거의 없다. 특히 고령자는 여러 질환 분야를 걸쳐서 복수의 병원에서 진료를 받는 경우가 많다. 따라서 앞으로 ACP는 의료연계, 지역연계 관점에서 재검토돼야 할 것이다[5].

3. 재택 의료의 확충 및 의료와 간호 연계추진

1986년 진료 수가에서 방문 진료 개념이 도입된 이후, 와상노인과 재택의 말기 환자에 대한 대책으로서 진료 수가제도를 활용한 재택 의료의 확충이 시도되고 있다.

1994년에는 ‘재택시 의학관리료’, ‘재택말기 종합진료료’, ‘터미널케어 가산’, 1996년에는 ‘재택환자 말기 방문 간호 지도료’가 신설되었다. 2006년에는 ‘재택 요양 지원 진료소’가 창설되었다. 재택 요양 지원 진료소의 요건은, ① 24시간 연락을 받을 수 있는 체제 확보, ② 24시간 왕진체제, ③ 24시간 방문간호체제, ④ 긴급 시 입원체제, ⑤ 연계 의료기관 등에 정보제공, ⑥ 임종돌봄 등 보고(연 1회) 등이다. 2008년에는 ‘재택 요양 지원 병원(200 병상미만)’, 2012년에는 ‘기능 강화형 재택 요양 지원 진료소∙병원’, 2014년에는 ‘재택 완화케어 충실(充實)진료소∙병원가산’, ‘재택요양 후방(後方) 지원병원(200병상 이상)’이 신설되었다.

재택 의료의 진료 수가는 ‘왕진∙방문진료비’, ‘재택시 의학종합관리료∙지도관리료’, ‘기타’로 크게 구분된다. ‘재택 요양지원 진료소’와 ‘그 이외의 진료소’는 왕진료와 재택환자 방문 진료료의 가산 부분, 재택시 의학 종합관리료 등에서 차별화되어 있다. 예컨대, ‘재택 터미널케어 가산’에서는 양자 간에 최대 3만 엔이나 차이가 나오는 경우가 있다. 재택 의료와 EOLC의 기능이 기대되기 때문에, 재택 요양지원 진료소에 대해서는 진료 수가 액수가 높게 설정된 것이다[6].

이처럼 확충되고 있는 재택 의료가 포함되는 것이 지역 포괄케어 시스템이다. 지역 포괄케어 시스템은 “지역의 실정에 따라 고령자가 가능한 한 익숙한 지역에서 각자의 능력에 따라 자립하며 일상생활을 영위할 수 있도록 의료, 간호, 간호예방, 주거 및 자립적 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보될 수 있는 체제”이다. 지역 포괄케어 시스템의 구축은 고령자 의료∙복지정책의 중심적 과제이며, 치매 고령자의 지역사회 생활 지원 측면에서도 중요시되고 있다.

지역 포괄케어 시스템의 구축을 통해 고령자의 의료요구와 간호요구에 대응하고 고령자가 희망하는 장소에서 EOLC를 받을 수 있는 체제가 만들어지는 것이 바람직하다. 그러기 위해서는 관련 제도와 전문성을 달리하는 의료와 간호의 연계 강화가 더욱 필요하다.

의료와 간호 연계에 관해서는, 2014년 ‘지역에서의 의료 및 간호의 종합적 확보를 추진하기 위한 관계 법률 정비 등에 관한 법률(의료간호 종합확보 추진법)’이 제정되었다. 이 법의 취지는 “효율적 또는 질 높은 의료제공 체제를 구축함과 동시에, 지역 포괄케어 시스템을 구축하며 지역사회에서 의료 및 간호의 종합적 확보를 추진하는 것”이다. 이 법에 따라, ① 새로운 기금의 창설과 의료∙간호의 연계 강화, ② 지역사회에서 효율적 및 효과적 의료제공 체제 확보, ③ 지역 포괄케어 시스템의 구축과 비용부담의 공평화 등이 실시되고 있다. ①의 기금은 소비세 증세분을 활용해서 각 도도부현에 설치되었다. 그 목적은 병상의 기능분화∙연계, 재택 의료∙간호의 추진 등이다.

재택 의료의 확충 및 의료와 간호 연계에 관한 최근 동향으로서는 2018년 진료 수가와 간호수가의 동시개정이 있다. 이번 개정의 중요과제는 재택 의료 요구의 고도화∙다양화에 대한 대응과 재택 의료 제공체제의 저변 확대이다. 의료와 간호의 연계에 관한 개정내용도 들어가 있다.

재택 의료의 확충에 관한 진료 수가의 개정내용으로는 “복수의료기관이 연계한 팀의 방문 진료를 허용한다”, “재택 요양지원 진료소 이외의 진료소가 다른 의료기관과의 연계를 통해 24시간 왕진∙연락체제를 구축할 경우를 평가한다” 등이 있다.

간호수가에서는 ‘터미널케어 매니지먼트 가산’이 신설되었다. Care manager는 종말기 환자가 필요한 의료와 재가복지를 원활히 이용할 수 있도록 서비스를 조정하는데, 그때 적용되는 것이 ‘터미널케어 매니지먼트 가산’이다.

의료와 간호 연계와 관련된 진료 수가로서는 ‘재택시 의학종합관리료’, ‘암의료 종합 진료료’의 추가요건으로 방문 진료를 제공하는 주치의는 환자의 케어매니지먼트를 담당하는 재가 간호 지원 사업소(care manager가 상근하여 재가간호지원을 실시하는 사업소)에 정보를 제공하도록 했다.

간호수가에서는 의료기관과 연계를 적극적으로 추진하는 재가 간호 지원 사업소에 대해, 입퇴원 시 연계에 관한 평가가 확대됨과 함께, 새로운 가산이 만들어졌다. 평가가 확대된 가산은 ‘퇴원∙퇴소가산’이다. 환자 퇴원∙퇴소 후에 care manager가 care plan을 작성할 때 의료기관 등에서 컨퍼런스에 참여하면, 이전보다 높게 평가되도록 했다. 또한 의료기관과 종합적으로 연계하는 재가간호지원사업소를 대상으로 하는 ‘특정 사업소 가산(I-III)’에서 ‘특정 사업소 가산(IV)’이 추가되었다. 가산요건은 ‘특정 사업소 가산(I-III)’ 중 하나를 취득하고 더불어 ‘퇴원∙퇴소 가산’을 산정하는 의료기관 등과 연간 35회 이상 연계를 실시하며 ‘터미널케어 매니지먼트 가산’을 연간 5회 이상 산정하는 것이다.

재택 의료의 확충 및 의료와 간호 연계를 위한 정책추진은 둘 다 고령자 EOLC의 실효성을 높일 것이다. 그러나 현실적으로 아직 그 체제가 충분하다고 할 수 없다. 특히 EOLC기능을 갖춘 재택 의료를 보다 더 확대시킬 필요가 있다. 그러기 위해서는 의료기관 중에서도 EOLC의 실시율이 높은 재택 요양지원 진료소의 정비가 가장 중요하다.

재택 요양 지원 진료소는 2016년까지 증가세를 보이고 있었지만, 그후 감소하여 2018년 7월 기준으로 13,991개소이다[7]. 재택 요양 지원 진료소의 신설이 부진한 것은 시설기준이 걸림돌이 되어 있기 때문이다. 재택 의료를 실시하는 많은 진료소가 충족시키지 못하는 기준으로서는 ‘24시간 왕진체제’, ‘24시간 연락을 받을 수 있는 체제’, ‘담당 상근의사확보’ 등이 있다. 이러한 상황을 개선하여 자택에서 요양하는 고령자의 병세 변화를 불안해하는 가족과 간호직원을 지원하기 위해 재택 요양 지원 진료소를 좀 더 늘리고 안정된 재택 의료제공 체제를 만들 필요가 있다.

4. 간호시설에서의 EOLC 제공체제 구축

간호보험제도에서 시설서비스 적용대상인 시설은 특별 요양노인 홈(간호보험제도상 명칭은 간호노인복지시설), 간호노인 보건시설, 간호요양형 의료시설, 간호의료원이다. 이러한 간호시설에서의 EOLC가 정책으로 추진되고 있다. 최근 지역 포괄케어 시스템 사업에서는 특별 요양 노인 홈과 간호노인 보건시설, 간호의료원 등을 대상으로 임종돌봄 및 가족 등의 숙박을 위한 개인실 확보를 목적으로 시설 개보수비용 지원 등이 실시되고 있다.

특별 요양 노인 홈 이용자는 인생 마지막 시기까지 시설에서 지내는 경우가 많다. 그래서 적극적으로 EOLC를 실천하는 특별 요양 노인 홈이 증가하고 있다. 그러나 일부 시설에서는 임종이 임박한 경우 이용자를 의료기관으로 이송하고 있다. 그 이유는 시설의 의료체제가 빈약하기 때문이다.

특별 요양 노인 홈의 배치 의사와 간호직원의 역할은 운영기준으로 “항상 입소자의 건강상태를 확인하고, 필요에 따라 건강유지를 위한 적절한 조치를 취해야 한다”라고 규정되어 있다. 즉 의사와 간호직원의 주업무는 ‘건강 관리’이며, 치료와 사망진단 등은 기대되지 않는다. 의사는 비상근도 가능하며, 간호사는 정원 100명이라도 ‘상근환산방법으로는 3명 이상’에 불과하다. 이 때문에 상근의사를 두는 시설은 거의 없다. 또한 간호직원은 야간근무∙당직근무의 의무가 없다. 따라서 EOLC에서 간호직원의 큰 부담이 하나의 원인이 되어 이용자가 의료기관으로 이송되고 있다고 생각된다.

노인 보건시설은 간호가 필요한 고령자에게 재활 등을 제공하는 재가(생활)지원∙자택복귀를 목표로 하는 시설이며, 의료법상에서는 의료제공 시설에 속한다. 그래서 EOLC가 직접적으로 관련되는 시설이 아니지만, 임종돌봄에 대응하는 노인 보건시설은 증가세를 보이며, 실제로 시설에서의 사망자 수도 늘어나고 있다.

간호시설에서의 임종돌봄이나 의료의존도가 높은 사람의 수용을 실시하기 위해서, 간호보험에는 간호수가로서 ‘임종돌봄 간호가산’과 ‘터미널케어 가산’, ‘의료연계 가산’ 등이 있다. 특별 요양노인 홈에서는 ‘임종돌봄 간호가산’, 노인 보건시설에서는 ‘터미널케어 가산’이 적용된다. 가산금액은 ‘사망당일 30일 전부터 4일 전’, ‘사망당일 전전일, 전일’, ‘사망당일’로 분류되어 있다.

2018년 개정으로 특별 요양노인 홈 등에서 ‘임종돌봄 간호가산’이 수정되었다. 의료제공 체제를 정비하고 시설 내에서 실제 임종까지 돌봄을 하는 경우, 더욱 높은 단위의 ‘임종돌봄 간호가산(Ⅱ)’이 적용된다. 또한 복수의 의사 배치 등 체제를 잘 정비한 특별 요양노인 홈에 대해서는 ‘배치 의사 긴급시 대응가산’이 신설되었다. 배치 의사가 시설의 요구에 대응하여 조조(早朝)∙야간 또는 심야에 시설을 방문하여 입소자의 진료를 실시하는 경우에 적용된다.

진료 수가로서는 특별 요양노인 홈에서 다른 의료기관이 방문진료를 실시할 경우, ‘재택환자 방문 진료비’를 산정할 수 있다. 산정요건은 해당 환자가 말기암환자일 경우, 또는 해당 환자를 특별 요양노인 홈(‘임종돌봄간호 가산’의 시설기준에 적합한 시설)에서 임종까지 돌볼 경우이다. 해당 환자에 대해서는 ‘재택터미널 가산’과 ‘임종돌봄 간호가산’도 산정할 수 있다.

방문간호에 관해서는 특별 요양노인 홈 등에 입소하는 말기암환자를 대상으로 방문간호를 실시할 경우 수가가 적용된다. 또한 ‘방문간호 터미널케어 요양비’를 산정할 수 있다.

이러한 간호수가와 진료 수가 제도가 있음에도 불구하고, 충분히 활용되지 못하는 경우가 많다. 실제로는 외부 의료기관과의 연계와 시설내 의료 전문직 배치가 희박하기 때문에 가산 요건을 충족시키지 못한 채 행해지고 있는 임종이 많을 것으로 생각된다.

생활계 시설인 특별 요양노인 홈에서는 의료 전문직이 없는 사이 긴급사태가 일어나는 것에 대해 간호직원이 느끼는 부담감이 크다. 따라서 야간∙휴일에도 배치 의사로부터 지시를 받는 체제와 배치 의사 자신이 대응하기 어려울 경우를 대비한 야간∙긴급 대응체제를 만들 필요가 있다. 또한 방문간호에 관해서는 말기 암환자뿐만 아니라, 노쇠와 심부전, 호흡기 질환 등의 종말기 케어에도 의료보험이 적용되는 것이 바람직하다. 시설간호사의 부담이 경감되면, 특별 요양노인 홈에서의 임종돌봄은 보다 확장될 수 있을 것이다[8].

2018년 4월 신설된 간호의료원은 장기적 의료와 간호의 요구가 있는 고령자를 대상으로 하는 시설이며, ‘일상적 의학관리’나 ‘임종돌봄과 터미널케어’ 등의 의료기능과 ‘생활시설’ 기능을 겸비한다. 2020년 6월 30일 현재, 515곳이 운영되고 있다. 간호의료원의 등장으로 간호시설에서의 EOLC가 어떠한 변화를 보여줄지 귀추가 주목된다.

결 론

일본 고령자의 EOLC에 관한 정책을 고찰하기 위해서, 경제사회정책에서의 EOLC의 위치, 의사 결정 지원의 보급, 재택 의료 확충 및 의료와 간호 연계 추진, 간호시설에서의 EOLC 제공체제의 구축을 살펴봤다. 경제사회정책으로 EOLC를 다룰 때는 계획을 책정∙실행할 때 재정(財政)적 관점만으로 볼 것이 아니라, 요구 대응이 우선 목표라는 것을 명확히 해야 할 것이다. 의사 결정 지원의 보급에 관해서는 ACP의 실질적 효과를 이끌어내는 운용을 정착시키기 위해 보다 더 노력이 필요하다. 재택 의료의 확충 및 의료와 간호의 연계추진에 대해서는 EOLC 기능을 갖는 재택 의료 자원을 안정적으로 공급할 수 있는 체제구축이 급선무이다. 간호시설에서의 EOLC 제공체제 구축에서는 의료 전문직들이 EOLC 제공시에 간호직원과 연계해서 지원을 실시할 수 있도록 제도를 유연하게 개선하는 것이 요구된다.

2020년 신형코로나 바이러스 감염증(COVID-19)의 유행으로 고령자의 EOLC에 관한 기존 정책 비전의 변경이 불가피하리라 예상된다. 2020년 8월 일본노년의학회는 ‘신형 코로나 바이러스 감염증(COVID-19) 유행기 고령자의 최선의 의료 및 케어를 위한 일본노년의학회 제언─ACP 실시 타이밍을 생각한다─’을 공표했다[9].

예컨대, 신형 코로나바이러스 환자의 치료∙케어를 할 때, “공공의 이익을 우선해야 하는가, 본인의 의사를 존중해야 하는가”라는 윤리적 딜레마가 발생한다. 이 문제에 대해 이 제언은 “그렇기 때문에 조속히 ACP를 개시하는 것이 중요하며, 더욱 더 고령자 본인의 의사존중에 중점을 둘 필요가 있다”라고 한다. 이러한 일본노년의학회의 현실인식에는 고령자 EOLC에 관여하는 사람들의 목소리를 대변하는 측면이 있다. 향후 이러한 목소리를 받아들여, 관련 정책의 재검토가 실시될 것으로 생각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References
  1. Kotera S. [End-of-life care in a super-aged society]. Reference 2020;833:1-30. Japanese.
  2. Nagae H. [The concept of end-of-life care and its future research in Japan]. Jpn J Health Med Sociol 2014;25:17-23. Japanese.
  3. Iwanaga N. [Concern about ACP among patients and families]. Gekkan Hodanren 2020;1321:11-6. Japanese.
  4. Aita K. [The aim of advance care planning]. Gekkan Hodanren 2020;1321:4-10. Japanese.
  5. Abe Y. [Advance care planning and community medical cooperation]. Jpn J Med Pharm Sci 2019;76:841-7. Japanese.
  6. Shinohara T. [Development of a home care support clinic] [Internet]. Tokyo: Nippon Life Insurance Research Institute; c2020. [cited 2020 Aug 5].
  7. Kizawa Y, Shima Y, Takamiya Y, Tsuneto S, Miyashita M, Yamazaki F. [Current status of palliative care in Japan]. Tokyo: Seikai Co.; 2020, pp 63-99. Japanese.
  8. Takaoka R, Furusawa K. [Will the health care system distort the end of life]? Jpn J Home Care Med All Ages 2019;4: 1161-6. Japanese.
  9. The Japan Geriatrics Society. [Recommendation: toward the best medical treatment and care for the elderly during the epidemic period of COVID-19: proposals from the Japan Geriatrics Society] [Internet]. Tokyo: The Japan Geriatrics Society; c2020. [cited 2020 Aug 5].

 

December 2020, 21 (2)