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The Characteristics of Patients in the Actively Dying Phase by Documenting the Implementation of Decisions on Life-sustaining Treatment
Korean J Clin Geri 2020 Dec;21(2):103-109
Published online December 30, 2020;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2020.21.2.103
Copyright © 2020 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Jean Shin1 , Chung-Woo Lee1 , Youn Seon Choi1 , Seon Mee Kim1 , Hong-Seok Park2 , Seok-Won Park1 , Eunshik Mo1 , Jaehyun Park1 , Hyunjin Lee1 , Sungyoon Joung1

1Department of Family Medicine, Korea University Guro Hospital, Seoul; 2Department of Urology, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to: Youn Seon Choi, Department of Family Medicine, Korea University Guro Hospital, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea. E-mail: younseon@korea.ac.kr
Received April 23, 2020; Revised September 7, 2020; Accepted September 15, 2020.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
Background: In recent years, Korean society has faced an increase in the elderly population owing to the advances in medical technology. This phenomenon led to the enactment of the Korean POLST and the Implementation of Decisions on Life-sustaining Treatment, which allowed discontinuation of life-sustaining treatments only after the patient is in the actively dying phase. There are two ways to enforce the law: withdrawing or withholding the treatment. However, little has been studied about the factors related to decision to withdraw or withhold the treatment. Therefore, we examined the characteristics of patients in the actively dying phase at a tertiary teaching hospital.
Methods: We examined 141 actively dying patients from September to December 2018, whose life-sustaining treatment was withheld and 28 patients whose life-sustaining treatment was withdrawn. We studied the baseline and clinical characteristics of the patients by performing binary logistic regression for a multivariate analysis.
Results: The mean length of survival for the patients whose treatments were withdrawn was 2.12 days and for those whose treatment was withheld was 8.95 days. The multivariate analysis showed that the patients who received the inotropic prescription were more likely to have their life-sustaining treatment withdrawn than withheld.
Conclusion: The large variation in the length of survival of actively dying patients indicates the difficulty in predicting how much time one has left. Therefore, it is important for physicians and family members to understand and discuss the expected change in length of survival when making a decision to withdraw or withhold treatment.
Keywords : Advance directives, Life support care, Terminal care, Terminally ill
서 론

의학 기술의 발전으로 인한 노인 인구 증가로 죽음에 대한 사회 인식이 변하며, 무의미한 연명의료로 인한 인간 존엄성 훼손이 중요한 사회적 이슈로 대두되었다[1]. 이러한 죽음 문화의 변화를 배경으로 한국에서도 2016년 2월에 호스피스완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 연명의료결정법)이 제정되었고 해당법의 호스피스부분은 2017년 8월부터, 연명의료부분은 2018년도 2월부터 시행되었다[2]. 한국의 연명의료결정법에서 말기 진단 이후의 환자는 말기와 임종기로 나뉘게 되며 말기 환자는 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 환자, 임종 과정에 있는 환자는 치료에도 회복되지 않으며 증상이 급속도로 악화되어 사망에 임박한 상태에 있는 환자로 대략 수일에서 수주 사이에 사망이 예상되는 경우를 칭한다. 법적으로 말기와 임종기를 구분하는 기준은 담당의사 및 해당분야 전문의 1인이 환자가 임종 과정에 진입했다고 판단한 후이며 이렇게 임종기로 판단된 후에만 연명의료의 중단이 가능하다. 즉 연명의료의 중단은 임종 과정으로 접어든 것으로 판단된 후 임종 과정에 있는 환자 판단서와 연명의료중단등결정 이행서가 작성된 경우에만 가능한 것이다[1].

그러나 임종 과정의 판단은 순간적인 상태에 대한 주관적 판단이므로 설사 연명의료결정법에서 규정하는 바와 같이 2인의 의사가 임종 과정을 판단했다 하더라도 환자의 자연적인 상태 변화를 예측하는 것은 매우 어려운 일이며 이러한 이유로 법 시행 후 임상 현장에서 혼선을 야기하였다[1]. 임종 과정 판단 후 연명의료중단등결정을 이행하는 방법은 두 가지로 나뉘는데 현재 사용하고 있는 연명의료를 적극적으로 멈추는 중단(withdrawal)과 생명 연장을 위해 필요한 치료를 시행하지 않는 비교적 소극적인 유보(withhold)가 있다[3]. 담당의사가 이행의 방법을 선택하는 주체가 되는데 어떤 방법을 택할 것인지에 대한 구체적 가이드라인으로 사용 가능한 ‘연명 치료 중지에 관한 지침’이 2009년도 의료 단체 합의에 의해 제안되었으나[3] 현장에서는 대부분의 경우 의료진과 가족간의 상의를 통해 이루어지고 있는 실정이다[1].

1999년도 미국에서 발간된 윤리 지침에서는 연명의료가 무의미하다고 판단될 시엔 시행 방법에서는 윤리적으로 문제가 될 소인은 없다고 규정된 상태이다[4]. 그러나 한국의 고유한 문화, 환자 및 의료진의 특성에 따라 유보 또는 중단의 결정이 달라질 것으로 판단되며 이를 뒷받침하는 2009년도 한국의 설문 조사 연구에 따르면 68%의 일반 대중 그리고 71%의 의료업 종사자가 치료의 중단과 유보 사이에 윤리적, 법적 차이가 존재해야 한다고 응답했다[5]. 이는 유보는 받아들일 수 있는 상황에서도 인공 호흡기의 제거 같은 중단은 받아들일 수 없다는 의미로 해석된다.

이렇게 사회적인 인식에서 중단과 유보가 차이를 보이고 있는 상태에서 어떠한 결정을 내리냐에 따라 환자의 남은 임종기의 경과가 달라질 것은 쉽게 예측 가능한 부분이다. 2010년 미국에서 출판된 논문에 따르면 중환자실 내 인공 호흡기를 제거한 환자군에서 50%가 1시간 내 사망하였으며 90%가 24시간 내 사망하여 연명의료 중단 후 환자의 기대 여명이 단축될 수 있음을 시사하였다[6]. 2017년 연명의료결정법 시행 이후 임종기 환자에서의 유보 또는 중단의 결정과 관련 인자가 깊이 있게 연구되지 않은 상태로, 본 논문은 임종기로 판단되어 연명의료중단등결정 이행서를 작성한 환자의 특성을 비교분석하고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 설계 및 대상

2018년도 9월 3일부터 12월 3일까지 서울 소재 대학 병원의 적정 의료팀 데이터베이스에 등록된 환자들 중 해당 병원에서 연명의료중단등결정 이행서를 작성, 즉 임종기 판단을 받았으며 연구 기간 내에 같은 병원에서 사망한 169명을 대상으로 시행되었으며 데이터베이스에 등록되었으나 생존하거나 퇴원 및 전원 된 환자들은 배제하였다. 연구 대상의 연명의료중단등결정 이행서 및 의무 기록을 확인하여 연명의료가 중단된 28명과 유보된 141명의 환자 두 개의 군으로 비교 연구하였다.

2. 연구 방법

대상 환자의 의무 기록을 확인하여 환자의 일반적 특성, 임상적 특성을 조사하였다. 환자의 일반적 특성에는 성별, 나이(≤60세, >60세), 임종기 치료를 담당한 진료과, 주 진단(암: 폐암, 대장암, 위암, 유방암, 간담도암, 비뇨기암, 췌장암, 그외 암 및 비암), 연명의료 중단 이행 후 사망까지의 기간이 포함되었다. 또한 연명의료중단등결정 이행 후 호스피스에서의 돌봄 여부에 따라 환자를 분류하였다.

패혈증을 진단받은 암 환자군에서 그렇지 않은 환자군에 비해 사망률이 30% 증가 하는 것으로 나타난 연구 결과와[7] 생명유지장치로써 승압제에 의지하는 것은 중환자실에서의 생존률이 10% 이하인것과 같은 선상에서 나쁜 예후 인자로 생각된 연구 결과[8]를 바탕으로 환자의 임상적 특성에 대하여 패혈증이 진단에 포함되었는지 여부, 임종기에 발열 발생(고막 체온>37.8), 임종기 판단 전후로 지속적인 승압제의 사용 유무, 임종기 판단 전 심장 마비 후 자발 순환 회복(ROSC; Return Of Spontaneous Circulation)의 기왕력 유무를 조사하였다. 중환자실 내 인공 호흡기를 제거한 환자군에서 50%가 1시간내 사망하였으며 90%가 24시간 내 사망한 연구 결과를[8] 토대로 전체 환자를 임종기 판단 시점부터 사망까지 걸린 기간을 기준으로 24시간 이하 생존한 군과 그 이상을 생존한 군으로 나누어 비교하였다.

3. 통계분석

임종기로 판단되어 이에 따른 연명의료중단등결정 이행서에 따라 중단을 받은 환자와 유보를 받은 환자에 관련된 인자를 파악하기 위해 단변량 분석을 시행하였고, 단변량 분석에서 유의성을 보인 요인들에 대하여 이분형 로지스틱 회귀분석 시행하여 다변량 분석하였다. 모든 통계 분석은 IBM SPSS statistics ver 20.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 사용하였고, 분석 결과의 통계적 유의성은 P<0.05 하에서 판단하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성

연명의료를 중단한 환자 28명의 임종기 판단 후 사망까지의 평균 생존 기간은 2.12일로 확인되었다(표준 편차 3.832일). 연령의 경우 61세 이상이 24명, 60세 이하가 5명으로 확인되었고 성별은 남자 18명, 여자 10명이었다. 환자 중 암을 가지고 있는 환자 117명과 그렇지 않은 환자 52명을 구분하였고 암을 가진 환자 중 폐암 환자가 34명으로써 28.8%를 차지했고 간 담도계암 환자가 18명, 대장 직장암 환자가 17명으로 확인되었다. 연명의료를 중단한 환자의 임종기 치료를 담당한 진료과의 경우 외과계에 2명, 내과계에 28명이 속했다. 환자 중 병원 내 호스피스에서 돌봄을 받은 환자는 연명의료를 유보한 141명의 환자 중 20명으로 14.2%를 차지했다(Table 1).

Table 1 . Baseline patient characteristics (N=169).

VariableWithdrawalWithholdTotal
Patient (n)28 (16.6)141 (83.4)169
Length of survival (d)2.12±3.838.96±17.03
Age (y)
34-605 (17.4)33 (76.4)38 (22.5)
≥6123 (82.6)107 (23.6)131 (77.5)
Gender
Male18 (64.2)74 (52.5)92 (54.4)
Female10 (35.8)67 (47.5)77 (45.6)
Diagnosis
Cancer14 (50.0)104 (73.8)118 (69.8)
Lung9 (64.3)25 (24.0)34 (28.8)
Colorectal017 (12.1)17 (14.4)
Stomach010 (9.6)10 (8.5)
Breast1 (7.1)5 (4.8)6 (5.1)
Hepatobiliary018 (17.3)18 (15.3)
Genitourinary2 (14.2)3 (2.9)5 (4.2)
Pancreas1 (7.1)7 (6.7)8 (6.8)
Others1 (7.1)18 (17.3)19 (16.1)
Non-cancer14 (50.0)37 (26.2)51 (30.2)
Department of treatment
Non-surgery26 (92.9)123 (87.2)149 (88.17)
Surgery2 (7.1)18 (12.8)20 (11.83)
Hospice use020 (14.2)20 (11.83)

Values are presented as number (%), mean standard deviation, or median (range)..



2. 연명의료를 중단한 환자와 유보한 환자의 일반적 특성 비교

대상자 중 나이가 60세 이하로 확인된 환자는 중단한 군에서 5명, 유보한 군에서 33명이었으며(P=0.209), 남성은 중단한 군에서 18명 유보한 군에서 74명으로 확인되었다(P=0.123). 암을 진단받은 환자가 중단한 군에서 14명, 유보한 군에서 104명이었으며(P=0.012) 수술과에서 진료를 받은 환자는 중단한 군에서 2명, 유보한 군에서 18명이었다(P=0.286). 나이(<60세), 성별(남), 암 진단의 이력, 그리고 수술과에서 입원치료를 받았는지 여부를 독립변수로 하여 단변량 분석한 결과 암 진단력이 있었던 환자군에서 치료 중단을 받을 가능성이 낮은 것으로 확인되었다(OR=0.343) (Table 2).

Table 2 . Differences of baseline characteristics by univariate analysis*.

VariableP valueOdds ratio95% CI
Age (<60)0.2090.4860.158-1.496
Gender (male)0.1231.6970.833-4.64
Diagnosis of cancer (+)0.0120.3430.149-0.788
Department of treatment0.2862.2750.5-10.31

Values are presented as number (%)..

Fever: BT>37.8..

*P values, odds ratio, hazard ratios are based on univariate analysis by binary logistic regression. CI denotes confidence interval..



3. 연명의료를 중단한 환자와 유보한 환자의 임종기 판단후 생존기간

대상자중 임종기 판단후 24시간 내 사망한 환자는 중단한 군에서 12명 유보한 군에서 30명으로 확인되었다(P=0.02) (Table 3).

Table 3 . Length of survival and treatment withdrawal/withhold outcome by univariate analysis*.

WithdrawalWithholdTotalP value
Length of survival (hours)
<2412 (42.9)30 (21.3)42 (24.9)0.02
≥2416 (57.1)111 (78.7)127 (75.1)
Total28141169

Values are presented as number (%)..

*Performed by chi-square test..



4. 연명의료를 중단한 환자와 유보한 환자의 임상 양상 비교

대상자 중 임종기를 전후하여 승압제를 투여 받은 환자는 중단한 군에서 21명, 유보한 군에서 64명으로 확인되었다(P=0.006). 임종기 판단 이전 심장 마비 발생 후 자발 순환 회복된 기왕력이 있는 환자는 중단한 군에서 2명, 유보한 군에서 5명으로 확인되었다(P=0.393). 환자의 최종 진단명에 패혈증을 시사하는 소견이 포함된 경우는 중단한 군에서 16명, 유보한 군에서 54명으로 조사되었다(P=0.068). 임종기에 발열(고막 체온>37.8)이 있었던 환자는 중단한 군에서 8명, 유보한 군에서 29명으로 나타났다(P=0.352). 승압제 투여 이력, 이전 심장 마비 발생 후 자발 순환 회복된 기왕력이 있는 경우, 패혈증의 진단, 발열(고막 체온>37.8)을 독립변수로 하여 단변량 분석한 결과 승압제 투여 이력이 있는 군에서 치료 중단을 받을 가능성이 높은 것으로 확인되었다(OR=3.609) (Table 4).

Table 4 . Differences of clinical characteristics by univariate analysis*.

Withdrawal Withhold TotalP valueOR95% CI
Inotropics use
Yes21 (75.0)64 (45.4)85 (50.3)0.0063.6091.44-9.03
No7 (25.0)77 (54.6)84 (49.7)
History of previous cardiac arrest
Yes2 (7.1)5 (3.5)7 (4.2)0.3932.0920.385-11.369
No26 (92.9)136 (96.5)162 (95.8)
Diagnosis of sepsis
Yes16 (57.1)54 (38.3)70 (41.4)0.0682.1480.944-4.887
No12 (42.9)87 (61.7)99 (58.6)
Fever
Yes8 (28.6)29 (20.6)37 (21.9)0.3521.5450.618-3.861
No20 (71.4)112 (79.4)132 (78.1)

Values are presented as number (%)..

Fever: BT>37.8.

*P values, odds ratio, hazard ratios are based on univariate analysis by binary logistic regression. CI denotes confidence interval..



단변량 분석에서 통계학적 유의성을 보이는 변수(P<0.05) 인 암 진단 유무와 승압제의 사용을 대상으로 다변량 분석을 시행하였으며 결과에서 승압제의 사용(P=0.026)이 통계적으로 유의하게 치료의 중단 odds를 2.95배 높이는 것으로 나타났다(P=0.026). 암 진단력이 있는 환자에서는 그렇지 않은 환자에 비해 치료 중단을 받을 odds가 0.453배로 낮아지는 것으로 확인되었다(P=0.074) (Table 5).

Table 5 . Characteristics of patients who went through withdrawal of life-sustaining treatment by multivariate analysis*.

VariableP valueOdds ratio 95% CI
Diagnosis of cancer0.0740.4530.19-1.079
Inotropics0.0262.951.142-7.622

CI denotes confidence interval..

Only variables that had a significance of P value<0.05 in univariate analysis (Table 2, 4) were used in the multivariate analysis by binary logistic regression..


고 찰

본 연구에 포함된 환자의 임종기 판단 시점부터 사망까지의 기간, 즉 임종기의 길이를 보면 10분부터 110일까지 확인되어 큰 편차를 보인다. 연명의료 중단 처치를 받은 환자의 임종기는 평균 2.12일로 유보 처치를 받은 환자의 평균 8.95일에 비해 짧은 것으로 나타났다. 비록 각 군에서의 환자의 생존 기간에 비해 표준 편차의 크기가 크나 이것은 상태 악화 이벤트가 발생할 시 임종기의 판단은 가능하지만 남은 여명은 예측하기가 근본적으로 어려운 이유에 기인한다고 생각된다[1]. 본 연구에서는 연명의료를 비교적 적극적으로 중단한 환자와 임종기 판단 후 24시간 내 사망한 군이 24시간 이상 생존한 군에 비해 유의한 관련성을 가지는 것으로 나타났다. 미국 전역의 중환자실에서 이뤄진 연구상 인공 호흡기를 제거한 환자군에서 50%가 1시간 내 사망하였으며 90%가 24시간 내 사망하였다[7]. 본 연구에서 22명(78%)이 기관 발관을 받고 5명(18%)이 지속적신대체요법(CRRT; Continuous Renal Replacement Therapy) 중단, 1명(4%)이 체외막산소공급(ECMO; Extracorporeal Membrane Oxygenation) 중단을 받았다는 것을 감안할 때 인공 호흡기 제거가 아닌 다른 치료술의 중단 시에도 24시간 내로 임종을 맞을 가능성이 그 이상 생존할 가능성보다 높다고 예상할 수 있다.

본 연구에서 통계학적으로 유의하게 중단의 가능성을 높인 지표는 승압제의 사용이었다. 중환자실 환자를 대상으로 한 연구에 의하면 승압제 사용군에서 사용하지 않은 군에 비해 인공 호흡기 중단의 가능성이 높아진것이 확인 되었으며, 승압제의 사용 유무가 질병의 심각도를 시사하는 지표 중 한 가지로 분류되고 인공 호흡기 중단과 유의한 연관성이 있는 것으로 나타났다[8]. 환자를 진료하는 과정에서 혈압의 저하는 상태 악화를 시사하는 신뢰도 높은 지표이며[9,10] 승압제를 필요로 하는 혈압 저하 환자군은 그렇지 않은 군에 비해 더 불량한 예후를 가질 것으로 예측이 된다. 따라서 본 연구 결과와 그 외 논문들의 내용을 종합해 볼 때 임종기 전후 승압제 사용군 환자들은 비사용군에 비하여 예후가 나쁘며 따라서 의사의 임종기 판단 전 환자 본인 또는 가족들과의 상의가 더 활발히 이루어졌을 가능성이 높고 이러한 과정에서 적극적인 치료 중단에 대한 동의가 의료진과 가족 사이에 이루어졌을 것으로 추측된다. 기관 발관 후 사망까지 걸린 시간에 영향을 끼친 인자에 관한 연구 결과상 질환의 중증도가 가장 큰 연관이 있는 것으로 나타났으며 그 외에도 성별, 나이, 인종 등이 변수로 작용한 것으로 나타났으나[6] 본 연구에서는 성별과 나이와의 유의한 연관성은 없는 것으로 나타났다.

또한 다변량 분석에서 통계학적 유의성은 없었으나 암환자인 경우 그렇지 않은 환자보다 연명의료 중단 처치를 받을 가능성이 낮은 추세가 확인되었다(Table 5). 이것은 비암환자가 임종기에 연명의료 중단을 받을 확률이 상대적으로 더 높다고도 해석할 수 있는데 암환자들에 비해 비암성 질환 환자들은 위중한 상태에서 응급실을 이용할 확률이 높으며 급성기 병원에 입원하여 사망할 확률이 1.5배 가량 높은 것으로 나타났다[11]. 이러한 결과는 만성 심질환, 만성 폐쇄성 폐질환 등을 앓는 환자의 경우 암환자에 비해 병원에 내원하는 빈도가 낮아 임종기를 의료진과 상의하고 준비할 기회가 상대적으로 적을 것으로부터 기인하였다고 추측할 수 있으며 암이 대중 사이에서 상대적으로 더 말기 상태로 이해되고 있다는 사실, 그리고 비암성 만성 질환은 바로 죽음으로 연결되지 않을 것이라는 이해 등이 영향을 끼친 것으로 설명된다[11]. 또한 의사가 인공 호흡기를 제거, 즉 연명의료를 중단하는 결정을 내림에 있어서 환자가 연명의료를 원한다고 생각했는지 여부가 가장 강한 연관성을 보인 것으로 나타났다[8].

환자의 임상적 특성에 대한 단변량 분석 결과상 통계학적 유의성은 없었으나 패혈증의 진단 이력이 있는 경우, 임종기 판단전 심장마비 후 자발 순환 회복의 기왕력이 있는 경우, 그리고 발열(고막체온>37.8)이 있었던 환자가 치료의 유보보다 중단을 받을 가능성이 높은 추세가 확인되었다(Table 4). 패혈증이 있는 암 환자의 사망률은 패혈증이 없었던 암환자에 비해 5배 가량 높은 것으로 확인되었다[12]. 이러한 결과는 패혈증이 있다고 판단되는 환자는 그렇지 않은 환자보다 예후가 나쁠 것으로 생각되며 또한 심장마비가 있었던 경우도 그러한 이력이 없었던 환자에 비해 위중했던 상태를 시사하는 것으로 결국 승압제를 사용하는 것이 치료의 중단으로 이어질 가능성이 높았던 것과도 일맥상통하는 결과라고 생각된다.

2013년 한국에서 시행된 설문 연구에 따르면 암환자(62.9%)나 환자 가족(63.1%)은 말기나 죽음이 임박한 시점에 사전 의료 의향서를 작성하는 것이 좋겠다고 대답한 반면 일반인(60.9%)은 건강할 때나 암을 진단받을 때 작성하는 것이 좋겠다고 의사 표현한 것으로 확인되었다. 이를 통해 볼 때 암환자 및 가족은 연명의료를 실질적인 치료 방침 결정을 위한 목적으로 생각하고 미리 준비했을 가능성이 높았을 것으로 생각되었다[13]. 본 연구 및 관련 연구 결과를 종합해 볼 때 연명의료의 중단을 이행한 환자 중 암환자가 상대적으로 적은 것은 암 환자가 의사 소통을 할 수 있었던 시점에 원하는 바를 가족이나 의료진에게 표현한 것이 영향을 끼쳤을 가능성이 있을 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점으로는 단일 기관에서 3개월간 임종기 판단을 받았으며 연구 기간 내에 사망한 환자만을 포함하였기 때문에 일반화가 어려울 수 있을 것으로 생각된다. 검사실 검사 결과 및 환자의 의식 수준이 연명의료의 중단 또는 유보에 영향을 줄 수 있는지를 확인하기 위해서는 향후 다기관에서의 보다 장기간에 걸친 충분한 대상자를 포함하는 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 연구에서는 환자의 특성을 주된 지표로 삼았으나 미래의 연구에서는 연명의료 중단을 결정하는 또 다른 주체인 의사 및 가족의 특성 또한 포함시킬 수 있을 것으로 생각된다. 과거에 주치의의 종교 유무, 가족의 의사 표현 등의 인자가 연명의료 중단 또는 유보의 결정에 어떤 영향을 미쳤는지에 대한 내용이 발표된 이력이 있다[14].

본 연구에 포함된 환자의 임종기는 짧게는 10분부터 길게는 110일까지 확인되어 큰 편차를 보였다. 국내 한 대학 병원의 DNR 관련 현황에 대한 분석 연구에 의하면 환자 사망 1.76일(중앙값) 전에 DNR 처방을 받았으며, 65%의 환자가 사망 3일 전에 DNR 처방을 받는 것으로 나타났다. 또한 해당 연구에서 DNR의 작성이 일찍 이루어질수록 침습적 처치가 적게 시행된 것으로 보였다[15]. 본 연구의 자료 수집 과정에서도 확인된 바로는 환자가 급속히 악화되는 시점에 서류 준비가 미흡하여 연명의료의 중단이 급박하게 이루어지는 경우가 많았다. 예후가 나쁠 것으로 예측되는 환자의 진료에서 충분한 시간과 여유를 가지고 환자 본인 및 가족들과의 상의하에 연명의료의 중단 또는 유보를 결정하는 것이 환자가 여생 동안 연명의료와 같은 불필요한 처치 없이 생을 마무리하는 데 도움이 될 것이며 연명의료 및 호스피스 선택 여부와 상관없이 존엄한 임종을 위한 질높은 임종 돌봄은 모든 환자를 대상으로 이루어져야 할 것으로 생각된다. 또한 연명의료를 중단 또는 유보함에 있어서 해당 결정에 따른 기대 여명이 달라짐을 이해하고 의료진 및 가족에게 정보를 공유 및 의사 소통하려는 노력 역시 중요할 것으로 생각된다.

본 연구가 완료된 이후인 2019년 3월 28일에 연명의료 결정법 시행규칙이 개정되었다. 주요 개정 사항 중 한 가지는 연명의료 계획서를 비롯하여 환자나 환자 가족이 작성하는 연명의료중단등결정의 모든 서식에서 연명의료의 종류를 환자나 가족이 선택할 수 있는 항목이 없어졌지만 담당의사가 작성하는 연명의료중단등결정 이행서에는 항목이 증가된 것이다. 본 연구는 연명의료 계획서를 분석에 포함하지 않았으나 시행규칙 개정 이후 작성되는 연명의료중단등결정 이행서의 경우 개정 전 포함되었던 심폐소생술, 인공호흡기 착용, 혈액투석, 항암제 투여 외에도 체외생명유지술, 수혈, 혈압 상승제 투여 그리고 그 밖의 연명의료 항목이 신설되어 연명의료의 의학적 시술의 범위 확대를 도모하였다[16]. 이에 본 연구 이후 개정된 연명의료중단등결정 이행서를 바탕으로 임종기 환자의 특성에 대한 새로운 연구가 진행될 수 있을 것으로 기대한다.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References
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