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Salvage of Both Lower Limbs with Multiple Crushing Injuries in an Octogenarian
Korean J Clin Geri 2022 Jun;23(1):67-71
Published online June 30, 2022;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2022.23.1.67
Copyright © 2022 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Hong Bae Jeon , Hyonsurk Kim

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea
Correspondence to: Hyonsurk Kim, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Dankook University Hospital, Dankook University College of Medicine, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Korea. E-mail: kruezel@gmail.com
Received May 11, 2022; Revised May 31, 2022; Accepted June 9, 2022.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
Salvage and reconstruction of crushed lower extremities is a complicated and difficult process, even more so in geriatric patients. An 82-year-old female on hypertension and diabetes medication including anticoagulants with normal pre-injury functional status was admitted for extensive crushing injuries to both lower limbs inflicted by a truck. After orthopedic initial management of multiple open fractures, the patient was referred for wound coverage of the mangled extremities. Though extensive injuries to the joints compounded with her advanced age forecasted poor functional prognosis, limb salvage was attempted to avoid amputation and its consequences. Employing serial debridement and negative pressure wound therapy, the exposed right proximal tibia was covered with a lateral gastrocnemius and hemisoleus flap, and the left ankle open fracture was covered with a delayed reverse sural flap. Skin defects and necrotic areas were ultimately reconstructed with skin grafts. A new right ankle wound caused by a neglected fracture was covered with an anterolateral thigh free flap after fracture fixation. Establishing a proper reconstructive strategy with reliable aspects can enable successful salvage of what initially appeared to be almost hopelessly mangled lower extremities, even in geriatric patients over 80 years of age.
Keywords : Crush injuries, Limb salvage, Octogenarian
서 론

현대 교통수단과 산업의 급속한 발전과 함께 자동차나 기계 관련 사고로 인한 사지 손상의 발생 역시 증가하고 있다. 자동차 및 기계 사고로 고 에너지 손상을 입을 경우 압궤 손상(crushing injury)이 흔히 유발되는데, 이런 광범위한 손상을 재건하기 위해서는 대개 복잡하고 힘든 치료과정을 거쳐야 하며 만약 재건 치료가 실패하게 된다면 손상된 사지를 절단해야 한다. 환자가 고령의 노인인 경우에는 수술적 재건 치료에 어려움이 가중되는데 이는 수술이나 전신마취와 관련된 높은 이환율과 사망률 그리고 생물학적 창상 치유 능력의 저하와 관련이 깊다[1-3]. 하지만 다른 연구에서는 환자의 생물학적 나이보다는 기저 질환 및 외상의 심각성이 수술 결과와 더 깊은 연관이 있다고 보고하였다[4]. 또한 마취 및 수술법이 발전함에 따라 고령 환자에서도 만족할 만한 수술 결과를 도출할 수 있게 되었고, 특히 사지의 압궤 손상도 과거에는 치료에 실패하여 절단했을 사지를 수차례의 재건술을 통해 성공적으로 구제(salvage)할 수 있게 되었다[5]. 이에 저자들은 다발성 개방 골절이 동반된 양측 하지 압궤 손상을 입은 고령의 80대 환자에서 다양한 재건 피판술(reconstructive flap surgery) 및 피부 이식술을 이용하여 성공적으로 하지를 구제한 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

82세 여성이 트럭에 의한 교통사고로 발생한 양측 하지의 광범위한 압궤 손상을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 과거력상 고혈압과 당뇨로 항고혈압제, 혈당조절제와 함께 항응고제를 복용 중이었고, 수상 전에는 매일 운동을 비롯한 야외 활동을 하는 등 정상적인 하지 기능을 가지고 있었다. 내원 당시 압궤 손상을 입은 양측 하지에는 피부 및 연부조직 결손을 동반한 우측 대퇴골 골절, 양측 경비골 골절, 좌측 발목 골절 등 다발성 개방 골절이 있었으며(Figure 1), 중증 외상으로 환자의 의식이 저하되고 전신 상태가 좋지 않아 기관 삽관 후 중환자실로 옮겨 집중 치료를 받았다. 일주일 후 정형외과에서 관혈적 정복술 및 외고정술(open reduction and external fixation)을 시행하였고, 3주 후 광범위한 연부 조직 결손으로 뼈와 관절이 노출된 창상의 재건을 위해 성형외과에 의뢰되었다(Figure 2). 환자는 장기화된 호흡불안정으로 기관절개술을 받은 상태였고, 섬망이 지속되어 의식상태가 저하되어 있었으며, 전신 상태도 아직 건강하지 못하였다. 하지의 광범위한 창상은 우측 무릎과 좌측 발목 관절까지 포함하고 있었으며 환자의 나이와 전신 상태를 고려하였을 때 예후가 좋지 않아 사지 절단의 가능성이 높았다. 하지만 재건 수술에 대해 보호자들과 충분한 상의를 하였고, 적극적인 재건 치료를 원하여 하지 구제를 시도하였다. 여러 차례의 변연절제술(debridement)과 지속적인 음압창상치료(negative-pressure wound therapy)를 시행한 결과, 광범위한 창상들은 많이 깨끗해졌으나 우측 무릎 주변과 좌측 발목 주변은 여전히 뼈와 관절이 노출될 정도로 창상이 깊어 피판술을 계획하였다. 우측 무릎의 경우 수상 후 49일째에 가측 비복근과 가자미근 피판술(lateral gastrocnemius and hemisoleus flap)을 이용하여 뼈가 노출된 부분을 덮은 후 수상 58일째에 근피판(muscle flap) 위에 부분층 피부이식을 시행하였고, 좌측 발목의 경우에는 피판의 혈류를 증대시키기 위해 수상 후 40일째에 미리 한 차례 거상(elevation)하였다가 제자리에 되돌려 놓은 뒤 약 2주 후 다시 거상하여 수혜부로 전위(transfer)시키는 지연역행성 비복동맥 피판술(delayed reverse sural artery flap)을 시행하여 관절과 뼈의 노출 부위를 덮었다. 결손 깊이가 상대적으로 얕아 창상기저부(wound bed)에 육아조직을 형성할 만한 조직이 남아 있던 창상 부위들은 지속적인 드레싱 및 음압창상치료로 창상을 깨끗하게 만들고 건강한 육아조직을 채우는 창상기저부 최적화(wound bed preparation) 후 수상 107일에 부분층 피부이식(split-thickness skin graft)을 시행하였다. 환자의 전신 및 의식 상태는 시간이 지남에 따라 호전되었으며, 창상 치유 과정에서 좌측 하지의 외고정장치도 수상 98일째에 정형외과에서 제거하였다. 일부 남은 창상들은 적절한 습윤 드레싱을 유지하여 상피화를 유도하였다. 하지만 양측 하지의 피판술을 시행하고 약 2달 뒤, 정복되지 않은 원위부 경골 골절로 인하여 우측 발목 부위에 뼈가 노출될 정도의 연부조직 괴사가 새롭게 발생하였다. 정형외과 협진을 통해 골절된 원위부 경골에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술(internal fixation)을 시행하였고, 주변에 안정적으로 활용할 수 있는 잔존 조직이 더 이상 없어 국소나 근거리 피판술(local or regional flap)로는 뼈 노출 부위를 덮을 수 없다는 판단 하에 수상 후 154일째에 전외측 대퇴부 유리 피판술(anterolateral thigh free flap)을 이용하여 결손 부위를 덮었다(Figure 3). 이후 환자는 모든 창상이 치유되어 요양병원으로 전원되었으며, 정형외과 외래 진료를 통해 우측 하지의 외고정장치도 제거하였다. 유리 피판술 시행 6개월 뒤 환자는 양다리에 힘이 없어 직접 보행은 힘든 상태였지만, 휠체어로 이동하면서 양다리를 자의로 움직일 수 있었으며 기존 노출 골절 및 관절 부위의 골수염이나 화농성 관절염 소견을 비롯한 추가 창상의 발생 없이 완치 상태를 유지하였다(Figure 4).

Figure 1. Initial presentation of the octogenarian patient. (A, B) Both legs were crushed by a truck at a crosswalk, sustaining multiple open fractures.
Figure 2. After open reduction and external fixation by orthopedic surgeons, the patient was referred for wound coverage and lower limb salvage. The patient had become very frail and delirious, and with extensive skin necrosis and multiple bone exposure sites, the possibility of amputation had to be considered.
Figure 3. Serial debridement, negative pressure wound therapy, and liberal use of skin grafts were combined with various flaps (indicated by arrows) for lower limb salvage. (A) Lateral gastro-cnemius and hemisoleus muscle flap for right proximal tibia exposure. (B) Delayed reverse sural flap for left distal tibia exposure. (C) Free anterolateral thigh flap for a late-occurring right distal tibia exposure.
Figure 4. Successfully salvaged lower limbs, 6 months after final flap surgery. (A, B) Though her legs and joints are too weak for ambulation and she remains bedridden, the patient can move her legs as willing and has achieved full mental recovery from her ordeal, which may not have been possible with amputation.
고 찰

교통사고나 기계 관련 사고로 고 에너지 손상을 받아 하지에 심한 압궤 손상을 입었을 경우, 손상된 사지를 절단할 것인지 보존(구제)할 것인지 짧은 시간 안에 결정해야 한다. 흔히 환자의 나이, 과거 병력 상태, 외상을 일으킨 힘의 강도, 손상의 위치 및 정도, 그리고 환자의 선택과 선호 등 다양한 요인들을 고려하여 결정하게 되며, 여러 요인들의 점수를 매겨 사지의 손상 정도를 분류하는 다양한 방법들도 소개되었으나, 결국 집도의의 임상적 판단과 경험에 기초하여 수술방법을 결정하는 것이 중요하다[6,7]. 외상 후 전신 상태 및 창상에 대한 관리, 혈관문합술, 신경 이식술, 그리고 유리 피판술(free flap) 등 수술법을 포함한 전반적인 의학의 발전으로 하지에 심각한 손상을 입은 환자의 경우에도 하지 구제의 가능성이 높아졌다. 또한 하지를 절단하였을 경우 정신적인 문제뿐 아니라 육체적인 문제도 추가적으로 발생하여 환자의 사망률이 올라가고 기대여명이 줄어든다는 많은 연구 결과가 발표되었기 때문에 하지를 구제하고자 하는 욕구는 날이 갈수록 높아지고 있다[8]. 하지만 고령 환자는 전신 상태가 저하되어 있고 동반질환을 비롯한 과거 병력을 가지고 있을 확률이 높으며, 젊은 환자에 비해 창상 치유가 더디기 때문에 여러 차례의 재건 수술을 거쳐 하지를 구제하는 데에 큰 어려움이 있다[9]. 만약 긴 시간 동안 진행한 재건술이 실패하게 된다면, 환자에게 비용적인 측면에서도 상당한 부담을 줄 수 있을 뿐 아니라 각종 합병증의 이환상태로 인해 고령의 노인인 경우 사망에도 이를 수 있다. 그럼에도 불구하고 변연절제술, 음압창상치료, 피부이식술 그리고 국소나 근거리 및 유리 피판술 등을 적절히 사용한다면 하지에 심한 손상을 받은 고령의 환자에서도 하지 구제를 성공적으로 해낼 수 있다.

하지의 다발성 개방 골절 및 광범위한 조직 결손 시 초기에 무리하게 피판술과 같은 재건술을 시행할 경우 다발성 기능장애 증후군 또는 전신성 염증반응 증후군이 유발되어 환자의 생명이 위험해질 수 있다[10]. 따라서 초기에는 외고정 장치, 변연절제술, 음압창상치료 등을 이용하여 환자의 전신 상태와 함께 골절과 창상 기저부를 일단 안정시킨 후 연부조직 재건술을 시행하는 것이 바람직하다[11]. 음압창상치료는 창상 크기 및 부종 감소, 창상 부위의 혈류량 증가, 육아조직 생성 촉진, 그리고 세균 번식의 예방 등을 통해 피부이식 혹은 연부조직 재건술의 성공률을 높여준다고 밝혀졌다[12]. 이후 창상이 깨끗해지고 안정되면 결손된 연부조직을 재건하기 위해서 적절한 피판술을 이용할 수 있다. 유리 피판술은 국소 피판으로 활용할 주변 조직이 부족한 부위나 광범위한 결손에 흔히 사용되지만, 혈관문합을 위해 미세 수술 술기가 필요하므로 수술 시간이 길고, 피판술 실패로 직결되는 혈전 발생 가능성이 있으며, 전신 상태가 좋지 않거나 결손 부위가 다발성인 경우 시행하기 힘들다는 단점이 있다. 이에 반하여 국소 피판술이나 근거리 피판술은 상대적으로 술기가 어렵지 않고 수술 소요시간도 짧아 하지 손상이 다발성인 경우 유리 피판술과 함께 적절히 혼합하여 재건을 시행하는 것이 유리하다. 증례의 환자는 고혈압과 당뇨병의 기저 질환이 있는 80대 노인으로 교통사고로 인한 광범위한 연부조직 결손과 다발성 개방 골절의 압궤 하지 손상을 받았다. 초기 평가 시 나이가 많고, 전신 상태가 좋지 않은 데다가 괴사가 동반된 창상이 양측 하퇴부의 전체 길이에 걸쳐져 있을 정도로 광범위하고 관절을 포함하여 뼈가 노출될 정도로 결손이 깊어 하지를 절단해야 할 것으로 생각되었다. 하지만 여러 차례의 변연절제술, 음압창상치료, 피부이식술 그리고 유리 피판을 포함한 다양한 피판술을 이용하여 하지를 절단하지 않고 구제할 수 있었다.

결론적으로, 하지에 심한 압궤 손상을 입은 고령의 환자에서도 정확한 초기 평가와 적절한 재건 계획을 세워 치료한다면 하지를 절단하지 않고 구제할 수 있음을 알 수 있었다.

PATIENT CONSENT

The patient provided written informed consent for the publication and the use of her images.

FUNDING

No sources of funding were received for the study and article.

CONFLICT OF INTEREST

Hyonsurk Kim is an editorial board member of the journal but was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article. No other potential conflicts of interest relevant to this article were reported.

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