노령인구의 비율이 점점 높아가고 세계 최고의 고령화 속도를 보이는 한국사회의 2021년 기준 65세 이상 고령인구는 870만 명으로 전체 인구의 16.8%를 차지하며, 이 중 여성노인은 492만 명으로 노인인구의 57%를 차지한다[1]. 한국의 평균 폐경연령이 49.7세, 여성의 기대수명이 86.5세임을 감안할 때, 36년 이상을 폐경 후 상태로 20년 이상을 노년기의 상태로 지내게 되는 셈이다. 한편 이 시기는 가족관계의 변화나 은퇴 등의 생애전환기를 맞는 시기이자 폐경 이후의 신체 변화와 노화를 급격히 겪는 시기이도 하므로, 노인 건강의 사회경제적 중요성과 노년기 삶의 질에 대한 관심은 앞으로 더욱 커질 수밖에 없다. 여성노인에서의 산부인과 질환은 상당수가 산부인과에서 다루어지지만, 기왕의 산부인과 검진에서 누적된 불편한 경험의 축적, 폐경 이후 검진의 불편함과 고통 증가, 폐경 이후엔 산부인과 검진이 필요 없을 것이라는 오해 등으로 인해 산부인과를 애초에 찾지 않게 되기 쉽다[2]. 일차의료의를 찾을 때도 산부인과적 증상들은 ‘이야기하기 민망해서’ ‘의사의 시간을 뺏는 것 같아서’ ‘의사가 뭘 발견할까 두려워서’ 등의 이유로 언급되어지지 않는 경우가 많다[3]. 이처럼 노년여성의 생식기증상 진료 및 검진은 간과되거나 무시되는 경향성이 있으므로 일차의료에서의 관심과 기본 문진으로서의 성생식건강문진(sexual and reproductive health history taking)이 중요하겠다.

1. 노화에 따른 여성생식기의 생리적 변화

노인 여성의 생식기계 변화는 노화 자체와 폐경으로 인한 호르몬 변화에 의해 생기게 된다. 출산력과 전신적인 건강상태, 근력과 체중, 유전력, 흡연 여부 등이 영향을 미칠 수 있다.

외음부의 피부는 얇아지고 불두덩과 대음순의 지방이 감소하여 주름이 진다. 소음순과 전정부는 건조해지고 창백해진다. 모세혈관이 두드러지면서 요도 주변 및 소음순과 전정부 점막, 질점막에 점상출혈(petechia)이나 헤모시데린(hemosiderin) 침착이 보일 수 도 있다. 자궁내막은 위축되고 자궁의 부피도 감소하며, 질의 주름이 소실되며 질 상피가 얇아진다. 음모는 가늘어지고 하얗게 세기도 한다. 상피세포의 변화로 질 내 pH가 폐경 전 3.8-4.5 정도에서 폐경 후 5.5 이상으로 상승하며, 모세혈관 분포도 줄어들어 분비물 생성 속도와 양이 감소한다.

에스트로겐의 결핍은 모든 조직의 결체조직의 대사에 영향을 끼쳐 콜라겐, 히알루론산, 엘라스틴, 수분이 감소한다. 피부의 표피는 늘어나고 건조해지며, 경미한 외상으로도 피부염이 발생할 수 있다. 골반 바닥을 구성하는 골반저근육에도 결합조직과 콜라겐 합성이 감소하게 되어 골반장기탈출증(자궁탈, 방광탈, 직장탈 등) 및 요실금 발생의 위험도가 증가한다.

2. 산부인과적 검진 및 문진

1) 암검진

대한부인종양학회에서는 자궁경부암 선별검사의 대상군을 만 20세 이상의 성경험이 있는 모든 여성으로 하며, 매 1년 간격으로 자궁경부세포검사(PAP test)를 권고하고 있다[4]. 전체 자궁경부암 발생의 약 25%가 65세 이후이며, 자궁경부암으로 진단된 대부분의 고령 여성이 최근 PAP 검사를 받지 않은 것을 볼 때[5] 노인여성에서도 일관된 원칙으로 검진을 지속하는 것이 중요하다. 검진의 종료는 최근 10년간 세 번 이상의 연속된 PAP검사에서 음성으로 판정된 경우 70세에 종료할 수 있다. 단, 최근 20년간 중등도 이상의 상피내종양(cervical intraepithelial neoplasia, CIN 2 이상) 병력이 있는 여성 또는 PAP 검사의 결과가 미상인 경우에는 연령에 관계없이 선별검사를 지속하도록 한다. 자궁적출술을 시행한 여성의 경우라 하더라도 CIN 2 이상의 병력이 있는 경우 또는 과거 PAP 검사의 결과를 모를 경우에는 선별검사를 시행한다.

에스트로겐 결핍으로 인해 자궁경부와 질의 상피세포가 위축되어 있으므로, 세포수가 적어 판독불가로 나오는 경우에는 국소 에스트로겐 치료 이후 재평가한다. 자궁경부세포변화가 호발하는 편평세포-원주세포 경계면인 변형대(transformation zone)가 위축으로 인해 경부 안쪽으로 말려들어가 있기 때문에, 브러시로 내경관세포가 포함되도록 검체를 채취해야 한다. 폐경후 위축성 질염의 경우 반응성 세포변화(reactive cellular change)로 나오는 경우도 많기 때문에, 증상(분비물 증가, 악취, 질출혈 등)을 동반한 경우에는 산부인과 진료를 권고한다.

2) 문진

폐경 이후 여성의 가장 흔한 산부인과적 증상은 질출혈, 소변관련 증상, 가려움증, 골반통이다. 대부분의 노년 여성은 가임기가 지난 이후 또는 폐경 이후에는 산부인과 검진이 필요 없다고 오해하거나, 검사 자체를 불편하고 수치스러워 하기도 하며, 다른 건강문제들이 더 많아 상대적으로 산부인과적 증상들에 관심을 덜 쏟을 수도 있다.

통합적인 산부인과적 문진을 위해서는 산과력(임신, 출산, 조산, 유산) 및 마지막 월경일, 산부인과적 과거력, 복부골반 부위 수술력, 피임약 및 호르몬대체요법의 여부, 현재 복용중인 약물력을 기본적으로 질문한다. 질출혈이 주 호소인 경우 변기에 떨어지는지(혈뇨 또는 혈변) 혹은 속옷에 묻어나는지(질출혈)도 감별 질문할 수 있다. 질 분비물이 주 호소인 경우 감염, 이물질, 외상, 악성신생물 등을 감별해야 하므로 색깔, 출혈여부, 악취여부, 질 내 제품 사용 여부 등을 질문한다. 가려움증이 주 호소인 경우 당뇨병이나 신장질환, 위생상태, 요실금 및 변실금 여부, 기저귀생활 여부, 성생활, 외음 및 질 내 제품 사용 여부 등을 질문한다. 광범위항생제를 오래 사용하는 환자이거나 당뇨병 환자에서 호발하는 칸디다질염도 고려해야 한다. 피부장벽이 약해지고 투과도가 높아지며 과거에는 문제 없었던 제품(화장품, 물티슈, 월경용품 등)에 알러지반응이 생기는 경우도 있을 수 있으므로, 이런 경우에는 첨가물이 적은 제품으로 바꿔보는 것도 좋은 방법이다.

비뇨기와 소화기계가 근접해 있기 때문에 비특이적인 증상들이 동반되기 쉽고, 오인되기도 쉽다. 비뇨기 증상과 소화기 증상에 대한 감별질문들 역시 중요하며, 반대로 소화불량이나 식욕부진, 복부팽만감이 있는데 소화기계 질환이 배제된다면 난소암을 고려해 볼 수 있겠다.

3) 진찰

고령의 여성은 골반내진자세(lithotomy)를 취하기 어려울 수 있고, 내진의자에 올라가는 것이 낙상의 위험을 높이기도 한다. 이런 경우엔 침상에서 앙와위(supine) 자세에서 양 무릎을 벌려 세워 보거나, 개구리다리(frog-leg) 자세로 진찰할 수도 있다. 복부와 불두덩, 외음과 요도구, 항문부위를 시진, 촉진하고 질경으로 질의 내부와 자궁경부를 시진한다. 외음과 질 위축이 있거나 이전 검사에서의 고통을 호소하는 환자의 경우 최소 크기의 질경(virgin speculum)이 유용하다.

폐경 이후 골반강에서 만져지는 자궁이나 난소, 상복부 종물(omental cake)은 종양을 의심하며 영상학적 검사를 권고한다. 복부팽만과 복수가 있는 경우 난소난관암과 복막암 역시 감별진단해야 한다. 외음은 간과하기 쉬운데 발적이나 백반(leukoplakia), 궤양, 종괴를 포함한 피부병변이 없는지 확인한다. 각질이 증식되고 혈관이 확장되어 검붉은색의 점 처럼 보이는 혈관각화종(angiokeratomata)은 전체 여성의 1%에서 발견되나 나이가 들면 더 호발한다[6]. 혈뇨나 질출혈이 주 호소인 경우 시진을 하며 넬라톤카테터를 이용한 도뇨를 시행하여 출혈의 근원을 감별한다. 요도점막의 탄력성이 줄어들며 요도입구 바깥으로 튀어나오는 카룬클(caruncle)은 흔하게 발견되며, 혈뇨나 부정출혈의 원인이 되기도 한다. 분비물이 주 호소인 경우 대부분은 외음 및 질의 병변이지만, 간혹 혈자궁이나 농자궁처럼 위축된 자궁경부 때문에 분비물 배출이 막혀 생기는 질환이 있을 수 있기 때문에 내진에서 정상이라 하더라도 초음파를 통한 자궁 내강 평가가 필요하다. 골반장기탈출증이 의심되는 경우에는 내진을 하면서 기침이나 발살바법(valsalva maneuver)을 해보게 했을 때 질벽의 튀어나옴(bulging)을 확인할 수 있다.

3. 흔한 병리적 상황

1) 폐경기 비뇨생식증후군(genitourinary syndrome of menopause, GSM)

에스트로겐 결핍으로 인한 증상 중 안면홍조와 불면 등의 증상은 폐경전후기에 4-5년 지속되므로 차치하고, 65세이상 여성노인인구에서 가장 문제가 되는 상황은 질 및 외음부위축이다. 과거에는 위축성질염(atrophic vaginitis)으로 불렸으나, 에스트로겐 결핍에 따른 증상이 단지 질에만 국한되지 않고 생식기, 질, 요도 및 방광의 변화로 인한 증상과 징후를 모두 포함한다는 개념을 담은 폐경기 비뇨생식증후군으로 새로이 명명되어 사용되고 있다[7]. 주요 증상은 질건조감, 작열감 및 통증 등의 생식기 증상과 절박뇨∙배뇨통증∙반복 요로감염 등의 비뇨기 증상이 있다. 환자들은 질 및 외음부 가려움, 화끈거림, 사포로 문지르는 느낌, 화장지 사용 시 자극, 성교통, 성관계시 애액 감소, 냄새와 분비물의 변화 등을 주로 호소한다. 2005년 조사에 따르면 한국여성에서 질건조증은 39%, 성교통은 28%, 배뇨장애는 32%의 빈도를 보였다[8].

GSM은 만성적으로 진행되고 치료를 중단할 경우 증상이 재발하므로 장기간의 치료를 요한다. 가장 먼저 점검할 것은 외음부와 항문주위의 피부 관리이다. 피부가 취약해지면 건조와 상처, 자극과 염증이 반복적으로 일어난다. Table 1에 외음부 관리의 원칙들을 소개하였다.

Table 1 . Basic principles of vulva care.

Use cleanser (pH 5.3-7, no fragrance) instead of soap

Use lukewarm water instead of cold or hot water

Don’t use wipe, deodorant, shaving cream, depilatory cream on vulva

Don’t use sanitary pad for incontinence. Use incontinence underwear or incontinence pad

Use moisturizer (lotions for babies, Vaseline, coconut oil would be ok)

Quit smoking

Use lubricant during intercourse

Avoid tight underwear, undergarment or stocking

북미폐경학회에서는 GSM의 우선적인 치료로 윤활제와 보습제의 사용을 권한다[9]. 질 보습제는 질 조직에 수분을 보충하고 성관계시 불편감을 줄이지만 위축된 질내 환경을 변화시키지는 않는다. 수성이나 실리콘, 오일, 히알루론산 성분의 제품들 중 선택하여 4주 정도 사용해보고 효과가 없을 시 다음 치료를 고려한다.

가장 확실한 해결책은 국소에스트로겐 요법으로, 질 상피세포를 분화시키고 모세혈관의 증식을 유발하여 질 분비물의 양을 증가시키고, 질내 정상세균총을 회복하여 질내 산도를 감소시킨다. 크림, 질 링 등 다양한 제형이 개발되었으나 한국에서는 현재 Table 2의 제제들만 사용 가능하다. 처음 2주간은 매일 사용하다가 이후부터는 1주일에 두번으로 용량을 조절한다. 위축성 질염이 심한 경우 통증이 오히려 유발되기도 하는데, 그런 경우 오베스틴^Ⓡ을 1주일에 두 번 사용하는 것으로 시작하거나, 지노프로^Ⓡ로 시작한다. 효과를 보는데 최소 6주가 걸리고, 최상의 결과는 2-3달이 걸릴 수 있으므로 꾸준한 치료가 중요함을 설명한다.

Table 2 . Topical estrogen treatment.

Product name	Ingredient	Route	Duration
OvestinⓇ	Estriol 0.5 mg	Vaginal suppository	2-7 weeks
GynoflorⓇ	Lactobacillus Acidophilus Lyophiliazate 10,000 kIU, Estriol 0.03 mg	Vaginal suppository	2-7 weeks
	Lactose 600 mg

국소에스트로겐요법은 국소적으로 질과 외음부, 비뇨기에만 작용하기 때문에 전신 호르몬대체요법과 달리 유방암, 심장마비, 뇌졸중, 치매 위험성이 증가하지 않으며, 자궁내막 보호를 위한 프로게스토겐 보충이 필요하지 않다.

최근에는 CO₂ 레이저 또는 고주파 치료장치로 질 조직에 열을 가해 혈류를 증가시키고 조직을 재생시키는 치료법이 관심을 받고 있다. 에스트로겐 의존성 종양 환자 등 에스트로겐 사용이 어려운 환자에서 대안으로 고려해 볼 수 있다. 하지만 미국식품의약국에서 안전성(치료 후 작열감, 성교통, 만성통증)과 효과성(국소에스트로겐요법에 비해 우월하지 않음)이 아직 확립되지 않음을 경고하였으므로 더 많은 연구가 필요하다.

국소에스트로겐요법은 또한 요도주변 및 방광목 주변의 혈류를 증가시키고, 콜라겐의 합성을 촉진한다. 이는 요실금, 과민성 방광의 빈도를 감소시키고, 빈뇨 및 절박뇨를 감소시킨다. 과민성 방광증상이 있는 폐경 후 여성에서는 골반저훈련과 생활습관 교정, 항무스카린제와 국소에스트로겐 요법을 함께 하는 것이 가장 효과적이겠다.

2) 만성단순태선(lichen simplex chronicus), 경화태선(lichen sclerosus), 편평태선(lichen planus)

외음부는 자극에 쉽게 반응을 일으키며, 외음부에 특별히 피부테스트를 거치지 않은 외음부용 제품(위생용품 및 미용용품)의 사용 증가는 피부질환의 위험을 더 높인다. 피부질환은 전형적인 양상을 띠기 때문에 조직검사 없이 진단을 내리는 경우가 많고, 치료에 반응이 없는 경우 조직검사까지 고려하게 된다. 오래 낫지 않는 궤양, 40세 이후 발생한 콘딜로마, 1 cm 이상 크기이거나 융기한 착색 병변, 불규칙한 변연인 경우에는 악성을 감별하기 위해 조직검사가 반드시 필요하다[10].

만성단순태선은 습진, 아토피와 결을 같이 하는 외음질환이다. 보통 어떤 제품이나 성분으로 인한 자극접촉피부염으로부터 시작하는 경우가 많은데, 많은 화장품에 들어있는 유기용매나 에탄올, 칸디다감염, 비위생적인 제모, 월경용품의 합성화학물질들, 그 외 개인에게 특정 알러젠 성분들이 그 원인이 될 수 있다. 그 후 가려움과 만성적인 자극(긁음, 문지름)으로 악순환이 반복되면서 상피 조직이 발적되거나 하얗게 비후된다. 치료는 자극 물질을 차단하고(Table 1) 피부를 긁는 습관을 중지하고 고강도 국소 스테로이드를 4-6주간 도포한다. 초기에는 매일 사용하다가 유지요법으로 주 2-3회 사용한다. 가려움증을 억제하는 경구 항히스타민제나 항경련제, 경우에 따라 칼시뉴린 억제제가 사용되기도 한다[11].

폐경전후기와 폐경 직후, 외음부나 질에서 자가면역성 피부질환의 위험이 높아질 수 있으며, 그중 경화태선과 편평태선은 전체 여성의 1-3%에서 발생한다[10]. 경화태선은 가려움, 통증, 궤양 및 열창을 일으키며 피부가 희고 얇은 광택이 있으며 극도로 약해질 수 있고, 항문 둘레까지 침범하여 8자모양을 이루기도 한다. 심한 경우 소음순이 줄어들거나 사라지고, 음핵귀두의 조직이 붙어 음핵이 보이지 않게 된다. 편평태선은 과각질화 및 비후, 미란과 궤양 등 다양한 형태로 나타날 수 있는데, 둘의 감별 포인트는 경화태선은 외음에만 영향을 주고 편평태선은 질과 구강점막에도 영향을 줘 질 어귀와 질 내부가 붙어 좁아질 수 있다. 치료는 외상과 자극 물질을 차단하고, 초고강도 국소 스테로이드 크림(0.05% clobetasol) 을 하루 1-2회 12주 치료시 80%의 환자에서 효과가 있다[11]. 이후 재발을 방지하는 유지요법으로 1주일에 1-2회 사용할 수 있다. GSM의 영향을 줄이기 위해 국소에스트로겐요법과 질 내 유산균 회복도 도움이 된다[11]. 경화태선과 편평태선은 외음부 편평세포암의 위험요인이기 때문에 쉽게 증상이 호전되지 않는 경우는 조직검사 및 전문가 의뢰가 필요하다. 두 질환 모두 10년 이상 지속되는 경우 외음암 발생률이 4-6%에 달한다[11].

3) 골반저 질환

골반저근육의 약화로 인해 요실금과 골반장기탈출증의 빈도가 높아진다. 증상이 없다 하더라도 60세 이상의 여성 검진 시 40-50%까지도 이 상태가 발견되며, 증상이 있는 여성은 10% 정도이다[12]. 이들의 위험인자로는 고령, 폐경, 자궁절제술, 다수의 질식분만력, 겸자분만 등이며 이 외 흡연, 반복적 요로감염, 외음부 손상, 복압을 높이는 상황(만성 변비, 비만, 만성호흡기질환, 무거운 물건을 드는 육체노동) 등이 영향을 줄 수 있다. 진정제, 알코올, 항히스타민제, 항우울제, 항정신질환약물, 마약성진통제, 칼슘통로차단제, 항콜린성약물 등은 요도와 방광기능에 영향을 주어 요실금을 유발 또는 악화시키므로 사용시 주의를 요한다.

환자들은 밑이 빠지는 느낌, 질입구가 불거져 나오는 느낌을 호소하며, 외음부를 닦거나 자리에 앉을 때, 특히 무거운 것을 들 때와 오래 서 있을 때 증상을 호소한다. 실제로 탈출한 기관이 질 밖으로 나오는 경우도 있다. 방광류가 있는 경우에는 잔뇨감과 빈뇨를, 직장류가 있는 경우에는 잔변감과 가는 변을 호소한다. ‘튀어나온 것을 손가락으로 질 안으로 밀어 넣어 줘야 소변을 볼 수 있다’고 표현하기도 한다.

환자에 따라 약화된 근육의 부위에 따라 증상의 정도가 다르고, 같은 수준의 탈출 정도라도 불편감을 느끼는 정도는 다를 수 있다. 대부분의 여성들이 골반저근 운동(케겔운동 Kegel exercise, Figure 1) [13,14]과 페서리 삽입으로 증상을 크게 개선할 수 있다. 비수술적인 방법을 먼저 시도하였는데도 3개월 이상 불편이 지속되거나 효과가 없다면 수술적인 방법을 고려할 수 있다[13]. 탈출된 조직의 괴사나 궤양이 있거나 심각한 배뇨장애를 유발한다면 수술적인 교정이 필요하나, 약화된 조직이 원인이기 때문에 수술 후 재발율이 높으며 재발을 줄이기 위해 사용하는 인공 메쉬 제제들은 그 합병증이 문제가 될 수 있기에 비뇨부인과 전문의와의 상담을 권장한다.

Figure 1. An example of patient education for Kegel exercise [13,14].

4) 폐경 후 출혈

폐경은 마지막 월경 후 1년간 월경이 없을 때 그 마지막 월경일로 정의한다. 이렇게 보았을 때 여성의 최대 11%가 마지막 월경 후 출혈을 경험하며, 대부분 초반 2-3년 안에 일어난다. 하지만 폐경 후 3년 이후에는 출혈이 일어날 확률이 1% 미만으로 떨어진다. 가임기와 달리 폐경 후에는 불규칙 출혈을 일으킬 다른 요인들(선근증, 자궁근종, 월경불순, 배란, 피임약)의 영향이 적다. 따라서 상대적으로 폐경 후 출혈은 암으로 진단될 확률이 6-10%로 높아지게 되므로 작은 혈흔이라도 간과하면 안 된다. 폐경 후 출혈의 흔한 원인을 Table 3에 정리하였다.

Table 3 . Common causes of postmenopausal vaginal bleeding.

Genitourinary syndrome of menopause and atrophic endometritis

Endometrial polyp

Endometrial cancer

Postmenopausal hormonal replacement therapy, Supplements which contains exogenous estrogen

Genital malignancy – Cervix cancer, Ovarian cancer, Vulvovaginal cancer

Coagulopathy (eg. Anticoagulant, hemophilia)

암을 판단하기 위한 검사로는 초음파로 자궁내막의 두께를 측정하여 4 mm 이하라면 99%의 확률로 암을 배제할 수 있다. 확진을 위해서는 자궁내막 조직검사나 자궁경검사가 필요하다.

최근 코로나-19 감염 또는 코로나-19 백신접종 후의 폐경 후 부정출혈에 대한 보고가 늘고 있는데, 일시적인 증상인지, 숨겨져 있던 질병의 증상이 발현된 것으로 봐야 하는지 결론이 나지 않았다[15]. 하지만 필자의 경우 백신접종 후 폐경 후 출혈 환자 중 두 건의 자궁내막암 초기병변과 한 건의 자궁경부 상피내암을 진단한 바 있다. 미국산부인과학회의 가이드라인대로 폐경 후 출혈(1년 이상의 월경 중단 이후의 질출혈)은 모두 악성신생물을 염두에 둔 자궁내막 조직검사 및 자궁경부암 세포진검사를 시행하는 것이 좋겠다[16].

본고에서는 폐경 이후 여성 노인에서의 생리적 변화와 부인과 문진과 진찰의 기본 술기, 흔한 부인과적 상황들에 대한 대증요법과 치료, 감별 및 전문가 의뢰의 원칙들을 다루었다. 일차의료에서의 치료와 예방은 생활습관개선과 환자 교육이 중요한 요소이지만, 생식기 자기관리(self-care)는 공교육이나 대중문화, 의학담론에서 비가시화되었고, 평생 고착되어 지녀온 습관이라 먼저 질문하고 언급하지 않으면 개선되기 어려운 편이다. 임상 현장에서 개개인의 수용성과 의료문해력, 의료접근성을 고려한 전인적이고 통합적인 환자관리에 본고가 도움이 되었으면 하는 바람이다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.