pISSN: 1229-6538
eISSN: 2383-5699
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Dyskinesia-Hyperpyrexia Syndrome in Patient with Parkinson’s Disease Mistaken for General Seizure
Korean J Geriatr Gerontol 2023 Dec;24(3):127-130
Published online December 30, 2023;  https://doi.org/10.15656/kjcg.2023.24.3.127
Copyright © 2023 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Dar-Eun Jung , In-Uk Song

Department of Neurology, Incheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Incheon, Korea
Correspondence to: In-Uk Song, Department of Neurology, Incheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, 56 Dongsu-ro, Bupyeong-gu, Incheon 21431, Korea. E-mail: siuysiuy@naver.com
Received November 6, 2023; Revised November 15, 2023; Accepted December 5, 2023.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
Dyskinesia-hyperpyrexia Syndrome (DHS) is a rare movement disorder emergency associated with Parkinson’s disease (PD), characterized by severe continuous dyskinesia accompanied by high fever and subsequent alterations in mental state. We present the case of a 74-year-old man with a nine-year history of PD who was admitted to the emergency room. He exhibited severe general dyskinesia, including myoclonus and chorea, along with a high fever and a stuporous mental state. Upon initial examination, a general myoclonic seizure associated with high fever was suspected. Consequently, the patient received hydration, antipyretic therapy, and sedative treatment. Upon the recovery of mental status, it was discovered that he had taken a higher dose of dopaminergic medication than usual on the day of his visit, as per his medical history. Subsequently, it was hypothesized that the severe dyskinesia, high fever, and loss of consciousness were related to this increased medication dosage. Therefore, his final diagnosis was DHS in PD. The dosage of dopaminergic medication was adjusted, and re-education was provided to the patient. This case report highlights the importance of recognizing DHS, as this patient was initially misinterpreted as having a generalized seizure due to severe dyskinesia and impaired mental state.
Keywords : Dyskinesias, Hyperthermia, Parkinson Disease, Seizures
서 론

파킨슨병은 만성적으로 진행하는 이상운동질환으로서 운동완만, 경축, 보행장애 그리고 안정떨림을 보이는 신경퇴행질환이다. 하지만 파킨슨병에서도 드물지만 갑작스럽게 생명을 위협할 수 있는 위독한 증상을 보일 수 있다[1]. 고열증(hyperpyrexia)은 대부분 감염병으로 인해서 발생되지만 뇌전증발작 이후에도 발생할 수 있고 진행된 파킨슨병의 합병증으로써 나타날 수도 있다[2-4]. 파킨슨병에서 발생할 수 있는 고열증은 매우 드물게 나타나지만 세로토닌증후군(serotonin syndrome; SS), 신경이완제악성증후군(neuroleptic malignant syndrome; NMS)과 비슷한 증상을 보이는 파킨슨증고열증후군(parkinsonism hyperpyrexia syndrome; PHS) 그리고 이상운동증-고열증후군(dyskinesia-hyperpyrexia syndrome; DHS)으로 나타날 수 있다[1,3,5,6]. 이들 중 DHS는 지속적인 이상운동증이 보이면서 고열과 의식변화가 동반되는 증후군으로 파킨슨병에서 응급상황을 유발하여 응급실로 향하게 하는 증상이지만, 드물게 발생하기 때문에 단순한 고열증후군만이 동반된 경우 말고는 이상운동증이 동반된 DHS 경우는 국내에서는 거의 보고되지 않고 있다[2,7]. 더욱이 DHS는 진행된 파킨슨병에서 고열이 동반되는 다른 증후군보다 이상운동증이 심하게 지속되는 양상을 보이게 되는데[2,7], 본 저자들은 의식 장애를 동반하면서 근간대성발작 비슷한 이상운동증상과 고열을 보여 전신발작으로 오인하게 된 DHS 환자를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 기존의 자료 또는 문서만을 사용하였기에 기관생명윤리위원회 심의는 면제되었다.

증 례

74세 남자 환자가 내원 당일 발생한 고열과 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 시 환자는 우측 상지 중심으로 전신 무도증이 동반된 근간대성 경련 양상의 소견을 양측에서 보였으며 고개도 마구 비정형적인 양상으로 움직였으나 주로 뒤로 젖혀진 이긴장증 양상을 보였다. 약 9년 전 파킨슨병 진단을 받고 항파킨슨약물 치료 중으로 응급실 내원 이전에는 호엔야 척도 3단계(Hoehn and Yahr Scale 3 stage) [8] 수준의 조심스러운 독립보행정도 가능한 상태를 보였었다. 고혈압 약 복용 중으로 파킨슨병 진단 이후에는 금연 하였고 이외 다른 특이한 병력 및 가족력은 없었다. 최근에 투여 받은 파킨슨약물은 레보도파 187.5 mg을 하루 5회, 프라미펙솔 0.5 mg 하루 3회, 라사길린(rasagiline) 1 mg 하루 1회 복용 중이었다. 최근 3개월 전부터 고개와 팔에서 경미한 수준의 최고점용량이상운동증(peak-dose dyskinesia) 양상을 보였으나 일상생활에 영향 줄 수준은 아니었으며 이외 약효소진(wearing off) 등 후기운동합병증(late motor complication)은 보이지 않았고 보행 등 다른 파킨슨병 증상에서도 의미 있는 진행은 보이지 않았다. 내원 당시 환자의 생체 징후는 혈압 150/90 mmHg, 맥박은 117회/min이며 전신의 발작 양상의 지속적인 움직임으로 인해서 호흡은 정확히 확인할 수 없었으나 분당 25회에서 30회 사이를 보였고, 39.5℃ 수준의 고열이 전신 발한과 동반되었다. 신경계진찰상 의식은 혼미(stupor)로 사지에서는 무도증양상도 의심되었으나 주로 근간대경련(myoclonus) 양상의 떨림이 우측 중심으로 전신에서 심하게 보였다. 고개는 특별한 방향성 없이 지속적으로 움직였으나 주로 뒤로 경직되면서 젖혀지는 양상을 계속 보였다. 전신 발작 가능성에 로라제팜 4 mg을 정주하였고 이후에 환자 전신 근간대경련은 안정되었으나 경미한 수준의 무도증 양상은 고개와 상지에서 지속적으로 보였으며 체온은 39.1℃로 고열이 계속되었다. 급성기 뇌병변 여부 확인을 위해 응급으로 진행한 확산강조영상(diffusion weighted imaging)에서는 특이 소견 보이지 않았으며 뇌전증발작 확인을 위해 시행한 이동식뇌파에서도 뇌전증파는 전혀 보이지 않았다. 혈액검사상 백혈구 및 헤모글로빈 수치는 정상이었고, 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR), C반응단백질(C-reactive protein) 및 D이합체(D-dimer)도 정상 범위를 보였다. 하지만 혈청 크레아틴인산화효소(creatine kinase, CK) 수치는 1,265 IU/L로 증가되어 있었다. 간기능검사 및 신장기능검사는 정상 소견을 보였다. 이후 환자 의식 상태가 서서히 호전되면서 기면상태(drowsy state)로 대화가 가능하게 되어 다시 청취한 병력상에서 최근 이상운동증(dyskinesia)은 심하지는 않았으나 고개와 팔에서 무도증 같이 꼬이는 증상이 보였다고 하였다. 파킨슨병 약물 복용은 증상이 불편하면 자의로 중간이라도 여러 번 추가로 복용하였고 한번에 2회 복용량을 복용하기도 하였다고 하였다. 내원 당일 오전에도 평소 복용량의 2배 수준인 레보도파 375 mg을 프라미펙솔 0.5 mg과 함께 복용하였다고 하였다. 따라서 DHS 진단 하에 응급실에서 수액치료(생리식염수 60 mL/hour) 및 4시간 간격으로 해열제(acetaminophen 1 g)를 2회 투여를 하였다. 내원 6시간 이후 의식이 더 호전되었고 체온도 37.5℃로 떨어지는 양상을 보였으며 이상운동증은 거의 보이지 않았다. 내원 8시간 이후 체온을 비롯한 생체 징후가 정상수준으로 안정되고 무도증은 물론 근간대 양상의 이상운동증상도 더 이상 보이지 않아 파킨슨병 약물 복용에 대한 재교육 이후 외래 추적관찰 하기로 하였다.

고 찰

레보도파 치료를 5년 이상 받은 파킨슨병 환자의 30-40%에서 레보도파유발이상운동증(levodopa-induced dyskinesia)이 발생한다고 알려져 있고 증상의 심한 정도는 다양하게 보일 수 있다고 한다[2]. 이러한 이상운동증이 심하게 되면 횡문근융해(rhabdomyolysis), 급성신부전증 그리고 급성호흡부전등을 일으킬 수 있어 드물게는 생명을 위협하는 경우도 발생할 수 있다[6,9]. 파킨슨병에 있어서 고열증후군 또한 발생할 수 있는데 이전 보고에 의하면 전체 파킨슨병 환자의 2-3% 이내에서만 발생하며, 장기적인 레보도파 치료를 받은 진행된 파킨슨병 환자의 경우 도파민 분비 감소에 대한 도파민신경세포 및 수용체의 보상작용이 저하되므로 발생할 수 있다고 설명하고 있다[3,10]. 파킨슨병이 진행된 상태에서 39℃ 이상의 고열이 동반되는 이상운동증상의 경우는 더 드물게 보고되는 증상으로 2010년에 Gil-Navarro 등[7]에 의해서 처음으로 보고되면서 DHS라는 용어를 사용하기 시작했다. Wang 등[2]의 리뷰에 따르면 DHS 환자가 처음 보고된 이후 약 10년간 보고된 증례는 9편의 논문 정도로 매우 드물게 발생하는 증후군임을 시사하고 있다. 전반적으로 DHS는 진행된 파킨슨병에서 고용량의 레보도파의 사용과 후기 운동 합병증(late motor complication)으로 운동증상변동(motor symptom fluctuation)이 동반되는 환자에서 주로 나타난다[1,2].

파킨슨병에서 발생하는 레보도파유발이상운동증은 무도증, 근긴장이상증, 도리깨질(ballism), 근간대경련 그리고 좌불안석(akathisia) 등 다양하게 나타날 수 있으며 이들 증상들이 복합적으로 나타날 수도 있다[11,12]. 본 증례에서도 갑작스럽게 전신적으로 근간대경련이 무도증과 같이 동반되었다. 하지만 첫 내원 시점에서는 심한 의식 저하와 함께 39℃ 이상의 고열이 동반되어 전신 근간대경련 이후 발생하는 뇌전증후 고열로 생각하였다[4]. 대화가 가능한 수준으로 의식이 어느 정도 회복되면서 시행한 자세한 병력청취로 불규칙적으로 과도한 용량의 레보도파를 비롯한 도파민 약물을 복용하였음을 알 수 있었고, 증상은 근간대경련과 무도증이 복합된 지속적인 이상운동증과 고열, 의식저하 그리고 혈액검사상 CK의 증가를 보였다. 이는 Wang 등[2]이 제시한 DHS 진단 기준에 합당하였는데 이들은 필수 증상으로 전신적인 이상운동증과 핵심 증상으로 고열증이 있으면서, 3가지 진단에 도움 주는 특징(supportive features)으로 CK의 증가 또는 횡문근용해, 의식변화 그리고 자율신경장애를 언급하였다. DHS의 발병기전은 아직 명확히 알려져 있지는 않지만, 선조체(striatum)의 도파민 완충용량(dopamine buffering capacity)의 장애, 도파민-3 수용제의 길항제의 사용 그리고 흑질선조체계(nigrostriatal system) 및 중뇌변연계(mesolimbic system)에서 급격한 도파민의 활성 변화로 인한다고 추정하고 있다[5,9,13]. DHS 치료에는 증상에 대한 보존적인 지지중재치료(충분한 수액 치료, 해열제 및 필요 시 항감염 치료, 전해질 균형 유지 등), 도파민 약물 감소 및 진정치료를 제시하고 있다[14,15]. 본 증례의 경우에도 처음 응급실 내원 당시 전신뇌전증으로 오인을 하였지만 수액 및 진정치료 그리고 해열제치료가 빠르게 진행되었고 의식이 회복되면서 병력청취를 자세히 할 수 있었고 이후 빠른 DHS 진단 후에 레보도파 용량의 안정화 등 상기 제시된 과정대로 치료가 이루어져 호전된 결과를 도출할 수 있었다.

파킨슨병에서 DHS와 비슷한 증상이 NMS, SS 그리고 PHS에서도 나타날 수 있다. NMS는 발열, 근육 경직 의식변화 등과 발한, 빈맥, 혈압변화 등과 같은 자율신경계 이상을 보일 수 있으나 항정신병약물, 선택적세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor), 항구토제 및 리튬 복용 등과 관련되어 발생하는 증후군으로써 이들 약물의 병력이 중요하며 갑작스런 레보도파 복용량의 변화와 무관하게 나타날 수 있는 증상이다[16]. SS 경우에는 경직, 떨림, 좌불안석, 과다반사(hyperreflexia) 그리고 고열, 빈맥, 혈압변동, 발한, 동공확장 등 자율신경계증상과 의식 변화로 나타나는데 DHS와 달리 선택적세로토닌재흡수억제제와 마오비억제제(monoamine oxidase-B inhibitor)를 동시 복용하는 경우가 파킨슨병에서 위험요인이며 보통 약물 복용 6시간 이내 증상이 나타나고 세로토닌 약물을 끊고 24시간 이내 증상이 호전되는 양상을 보인다[17,18]. PHS는 진행된 파킨슨병 환자에서 레보도파를 갑자기 끊거나 용량을 저하시켰을 때 발생하는데, 도파민 약물 용량이 올랐을 때 이상운동증과 함께 보이는 DHS와는 구별이 된다[1,3]. 또한 PHS에서 DHS 보다 자율신경계장애가 더 잘 나타난다[2]. 따라서 파킨슨병에서 흔하지는 않지만 갑작스런 의식 저하 및 고열이 동반되어 생명에 위급한 상황까지 갈 수 있는 상기 증후군들에 대해서는 감별진단을 통한 적절하고도 빠른 응급처치가 필요 할 것이다.

결론적으로 파킨슨병에서 발생하는 고열에 대해서는 빠른 진단과 치료가 예후를 결정하는 매우 중요한 요인이며, 진행된 파킨슨병 환자에 대해서는 의식저하 및 고열로 응급실 내원시 정확한 병력 청취가 불가능하다 할지라도 고열을 동반한 파킨슨병에서의 몇 가지 증후군의 가능성을 반드시 고려해야하겠다. 따라서 고용량의 도파민제제를 투여를 받고 있는 파킨슨 환자에서 갑작스런 고열과 이상운동증이 동반되었을 때는 드물다 할지라도 DHS의 가능성도 반드시 생각하고 감별진단을 위해 노력하는 것이 반드시 필요하다고 생각되어 강조하고자 한다.

FUNDING

None.

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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