pISSN: 1229-6538
eISSN: 2383-5699
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Elder Voices in Oncology: Awareness of Cancer Treatment Choices and Conflicts in Decision Making
Korean J Geriatr Gerontol 2024 Apr;25(1):39-48
Published online April 30, 2024;  https://doi.org/10.15656/kjgg.2024.25.1.39
Copyright © 2024 The Korean Academy of Clinical Geriatrics.

Seungeun Ryoo1 , Dong Ah Park1 , Jung Eun Park1 , Gi Hong Choi2

1Division of Healthcare Technology Assessment Research, National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, Seoul;
2Department of General Surgery, Yonsei University School of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to: Dong Ah Park, Division of Healthcare Technology Assessment Research, National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA), 400 Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 04933, Korea. E-mail: pda124@neca.re.kr
Received March 11, 2024; Revised March 18, 2024; Accepted March 21, 2024.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 Abstract
Background: The disease burden of elderly patients with cancer is rapidly increasing, yet there is limited information on the values and preferences of elderly Korean patients with cancer regarding their treatment choices. This study aims to investigate the awareness of elderly patients with cancer and identify predictors of decision conflict regarding cancer treatment decisions.
Methods: The study participants included 200 elderly patients with cancer who were treated for lung, colon, and liver cancer. Data were collected through face-to-face interviews from August to October 2021. The data were analyzed using descriptive statistics, t-test, Fisher’s exact test, and stepwise multiple regression.
Results: The survey found that “doctor’s recommendation” (64.8%) was the most common reason for patients’ cancer treatment decisions. Most respondents (75.0%) preferred quality of life over length of life (25.0%) as a cancer treatment goal. Predictors of decision conflict included the self-care dimension of the EuroQol 5-dimension (EQ-5D) questionnaire, being the primary decision-maker for cancer treatment decisions, marital status, desire for end-of-life care, and visual analog scale scores. Lower treatment decision conflict scores were associated with having no problem with self-care, being the primary decision maker for cancer treatment, being unmarried, having a desire for end-of-life care, and having a higher quality of life.
Conclusion: This study found that older patients with cancer are most influenced by their doctor’s recommendations when making decisions and prefer improving quality of life as a cancer treatment goal. The most influential factor in treatment decision conflict was whether it interfered with self-care.
Keywords : Aged, Decision making, Neoplasms, Surveys and questionnaires
서 론

최근 GLOBOCAN 2022 자료에 따르면, 전 세계적으로 2,000만 명의 신규 암환자가 발생한 것으로 추정된다. 이 중 65세 이상 인구의 전체 암 발병 건수는 약 1,050만 건으로 전체 암 발병 건수의 50% 이상을 차지한다[1,2]. 또한, 국내 통계청 국가통계포털의 암등록자료에서도 마찬가지로, 최근 5년간 코로나19로 인해 의료이용이 제한적이었던 2020년을 제외하고 지속적으로 암 발생자 수는 증가해왔으며, 이 중 65세 이상 암 발생자 수의 비율이 점점 증가하고 있는 추세이다[3].

의료기술의 발전으로 노인 암환자들의 기대여명이 증가하고, 질병의 근본적인 치료가 가능해졌으나, 치료의 부작용이나 재발, 합병증 발생 등으로 삶의 질이 저하되고 수명을 단축시키는 경우도 있다[4]. 의학적인 측면 외에도, 노화에 대한 고정관념은 의료진에게 편견을 갖게 하고, 고령 환자와의 효과적인 의사소통을 저해할 수 있다[5]. 또한, 신체적 노화에 대한 고정관념을 가진 환자 스스로가 치료의 성공에 대한 기대치가 낮을 수 있다[6]. 이러한 다양한 요인들로 인해 노인 암환자의 치료를 결정하는 것은 의료진, 환자 모두에게 어렵다.

의료계에서는 의료진이 환자를 대신하여 결정을 내리는 것과 달리 의사결정을 공유하는 것이 점점 더 중요해지고 있다[7,8]. 공유의사결정이란, 의사결정에 직면했을 때, 의료진과 환자가 최선의 근거를 공유하고 환자가 정보에 입각한 선호도를 달성하기 위해 다양한 선택권을 고려할 수 있도록 지원하는 접근 방식이다[8]. 하지만 의사결정에 환자가 참여하는 정도는 문화적, 사회적 요인에 따라 다르게 나타나는데, 일관된 결과는 아시아 국가, 아시아인 환자가 서구권 국가의 환자보다 의사결정에 대한 참여 수준이 낮다는 것이다[9,10]. 특히 우리나라에서는 연명의료결정법 이후 본격적으로 공유의사결정에 대한 논의가 이루어졌는데, 실제로 공유의사결정이 시행되고 있음에도 불구하고 국내에서는 제대로 구현되지 않고 있다는 의견이 대다수였다[11]. Yoon 등(2014) [12] 연구에서는 노인 암환자에서 공유의사결정 인식 정도와 수술 의사결정의 갈등 요인을 분석한 결과를 발표했으나 이후 노인 암환자의 치료 의사결정 관련한 가치 및 선호도를 파악한 연구가 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 국내 노인 암환자의 치료 의사결정 관련 중요 고려 요인 및 치료 목표에 대한 인식도를 파악하고 치료 의사결정 갈등 수준과 예측 요인을 분석하고자 한다.

대상 및 방법

조사 대상자는 폐 및 기관지암, 대장암 및 간암으로 진단받은 65세 이상의 국내 거주 남녀로 항암치료를 받고 있거나 계획 중인 대상, 이전에 암 진단 경험이 없는 대상으로 의료기관을 방문하여 조사 내용을 이해하고 동의한 환자를 대상으로 하였다. 조사 목적과 내용에 대해 이해하지 못하거나 자발적으로 동의하지 않는 경우 및 임상시험에 참여 중인 경우는 대상에서 제외하였다. 유효 표본은 200명, 표본 오차는 95% 신뢰 수준에서 ±2.83%였다. 설문조사는 2021년 8월부터 10월까지 구조화된 종이 설문지를 이용하여 7개 시도, 14개 기관의 외래 진료 대기자를 대상으로 인근에서 일대일 개별 면접 조사로 진행하였으며 소요 시간은 약 10-15분이었다. 지역적 다양성을 확보하는 편의추출을 시행하였으며 전문조사업체를 통해 사전에 조사원의 훈련을 수행한 후 조사를 실시하였다. 조사 내용에 가족과 의료진에 대한 내용이 있었기 때문에 솔직한 답변을 얻기 위하여 고령 대상자와 조사원만 있을 수 있는 동반 가족과 떨어진 독립된 자리에서 조사를 실시하였다. 이 연구는 한국보건의료연구원 연구윤리위원회(NECA IRB21-016) 심의를 받아 수행되었다.

조사항목은 기본적 특성(성별, 연령, 최종학력, 결혼상태, 종교, 동거인), 임상적 특성(암 발생 부위, 전이 유무, 동반질환, 암 진단 시기, 암 병기, 항암치료 경험 여부, 통증), 사회경제적 특성(항암치료 주 결정자, 치료비 지불 대상, 연명치료 희망 여부, 의사결정 대리인 지정 여부, 감당 가능한 치료비 수준, 한 달 수입), 치료관련 교육(설명) 만족도/이해도, 치료 선택시 고려 요인에 대한 우선순위 및 동의 정도를 조사하였다. 참여자의 치료목표 선호도/중요도를 파악하고자 삶의 질과 생존 기간에 대해 개인별 상대적 가치를 조사하였다. 이는 미국 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)에서 시행한 선행연구[13]의 결과와 비교하기 위하여 동일하게 조사하였다. 또한 참여자의 삶의 질 수준을 파악하기 위하여 일반적인 건강 상태를 측정하는 대표적인 도구인 한국어판 Euro-Qol 5-dimension 3 level (EQ-5D-3L) 도구를 사용하였다[14]. 대상자의 건강 상태를 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증/불편감, 불안/우울의 5가지 영역으로 조사하였고, EQ visual analogue scale (이하 VAS) 도구를 통해 상상할 수 있는 최고의 건강 상태를 100, 상상할 수 있는 최저의 건강 상태를 0으로 보고 대상자의 건강 상태를 조사하였다. 마지막으로 참여자의 치료의사결정 갈등 수준을 파악하기 위하여 O’Connor (1995) [15]의 환자의 갈등 척도를 연구진이 번역과 역 번역 과정을 거친 후 항암 치료 결정 상황으로 수정하여 사용하였다. 수정한 도구는 전문분야 교수 2인에게 내용 타당성을 검증받았다. 설문 문항은 크게 의사결정 불확실성, 불확실성에 기여하는 요인, 효과적인 의사결정 인식 수준을 평가하는 3개 영역으로 나뉘며, 총 16문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 척도로 총점은 0점에서 64점까지이며 점수가 높을수록 의사결정 갈등 수준이 높은 것을 의미한다.

기본 통계분석은 각 문항에서 응답을 거부하였거나 답변이 누락된 항목은 제외하고 분석하였으며 기본 정보는 기술분석을 통해 각 문항의 비율과 평균 및 표준편차 값을 제시하였다. EQ-5D-3L 도구의 결과는 질병관리청의 가중치 수식을 이용하여 0-1 사이의 수치로 변환하였고, VAS값은 평균값을 이용하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 치료의사결정 갈등 정도를 파악하기 위해 연속형 변수는 Student t-test로 범주형 변수는 chi-square test와 Fisher’s exact test를 통해 연관성을 분석하였다. 치료의사결정 갈등 관련 예측 요인을 확인하기 위하여 기본 특성 항목 중 단변량 분석을 통해 유의미한 변수로 확인된 변수와 기존 문헌에서 유의미한 관련 요인으로 보고된 삶의 질관련 변수인 EQ-5D의 5개 항목 및 VAS 변수를 대상으로 단계별 다중 회귀분석(stepwise multivariable regression analysis)을 시행하였다. P값이 0.05 미만인 경우를 통계적 유의성이 있는 것으로 판정하였으며 통계 프로그램은 SPSS version 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 사용하였다.

결 과

1. 참여자의 특성

조사 대상자 200명의 일반적인 특성은 Table 1과 같다. 기본 특성으로는 남자가 51.0%로 여자보다 많았고, 연령은 75세 미만이 66.5%, 75세 이상이 33.5%였다. 학력은 고졸이 36.5%, 결혼 상태는 기혼이 79.5%로 가장 많았고, 종교가 없는 대상자가 54.0%였다. 임상적 특성을 살펴보면, 3개 암종의 대상자 비율은 유사하였으며, 응답자의 74.0%가 전이 되지 않은 대상자였다. 동반질환을 보유한 응답자는 71.5%였으며, 고혈압 보유 비율이 가장 많았다. 암진단 시기로는 1-5년 시점이 68.0%로 가장 많았으며, 암 병기로는 1-2기가 67.5%였다. 항암치료를 하고 있는 사람은 89.5% (179명)이며, 이 중 항암화학요법을 받은 경우가 80.4%로 가장 많았으며 수술 68.2%, 방사선치료 62.6%, 면역항암요법 17.9% 순이었다. 암 통증을 느끼는 사람은 64.0%로 이 중 심한 수준은 4.5%였다. 사회경제적 특성을 살펴보면, 항암치료 주 결정자가 본인인 경우가 51.4%로 가장 많았으며, 치료비 부담을 본인이 하는 경우가 51.4%였다. 연명치료를 희망하지 않는 사람이 61.0%였으며, 희망하는 사람은 7.0%였고, 아직 결정하지 못한 경우도 32.0%로 나타났다. 의사결정 대리인 지정을 한 대상자가 46.5%였으며 감당 가능한 치료비 수준은 1,001-3,000만원과 3,001-5,000만원 구간이 각 29.5%로 동일하게 나타났으며 1,000만원 이하가 29.0%, 5,001만원 이상이 12.0% 순이었다. 한 달 수입은 101-300만원이 49.0%로 가장 많았다.

Table 1 . General characteristics of respondents (N=200).

CharacteristicsCategoriesn (%)
Baseline characteristics
GenderMale102 (51.0)
Female98 (49.0)
Age (year)<75133 (66.5)
≥7567 (33.5)
Educational status10 (5.0)
Elementary school38 (19.0)
Middle school48 (24.0)
High school73 (36.5)
College31 (15.5)
Marital statusUnmarried1 (0.5)
Married159 (79.5)
Others (divorce, bereavement, etc.)40 (20.0)
ReligionYes92 (46.0)
No108 (54.0)
Clinical characteristics
Type of cancerLung and bronchi70 (35.0)
Colon and rectum70 (35.0)
Liver60 (30.0)
MetastasisYes52 (26.0)
No148 (74.0)
Comorbidities*No comorbidities57 (28.5)
Hypertension119 (59.5)
Diabetes7 (3.5)
Arthritis11 (5.5)
Others6 (3.0)
Time after cancer diagnosisLess than 1 year26 (13.0)
1 year-5 years136 (68.0)
more than 5 years38 (19.0)
Cancer stagestage I59 (29.5)
stage II76 (38.0)
stage III50 (25.0)
stage IV15 (7.5)
Cancer treatment*Yes179 (89.5)
Chemotherapy144 (80.4)
Surgery122 (68.2)
Radiotherapy112 (62.6)
Immunotherapy32 (17.9)
No21 (10.5)
Pain related to cancerNo pain72 (36.0)
Mild71 (35.5)
Moderate48 (24.0)
Severe9 (4.5)
Socioeconomic characteristics
Decision-makers for cancer treatmentPatient92 (51.4)
Family47 (26.3)
Doctor40 (22.3)
Payment for hospital billsPatient121 (60.5)
Adult children66 (33.0)
Others13 (6.5)
Desire for life-sustaining treatmentYes14 (7.0)
No122 (61.0)
Not decided yet64 (32.0)
Appointment of decisioning agentsYes93 (46.5)
No107 (53.5)
Cohabitant*No cohabitant26 (13.0)
Spouser155 (77.5)
Parents3 (1.5)
Child16 (8.0)
Monthly income₩1,000,000 less30 (15.0)
₩1,000,000-₩3,000,000 less98 (49.0)
₩3,000,000-₩5,000,000 less46 (23.0)
More than ₩5,000,00026 (13.0)
Affordable level of hospital bills₩10,000,000 less58 (29.0)
₩10,000,000-₩30,000,000 less59 (29.5)
₩30,000,000-₩50,000,000 less59 (29.5)
More than ₩50,000,00024 (12.0)

*Multiple choices..



2. 치료법 선택 만족도 및 이유

암치료 선택 시 치료법에 대한 장단점 등의 정보에 대해 교육(설명)을 들었다고 응답한 비율은 179명 중 91.6% (164명)였으며 8.4%에서는 들은 적이 없는 것으로 응답하였다. 암치료 관련 교육 내용에 대해 63.4% (104/164)의 응답자는 교육 내용을 이해했다고 응답하였으며 교육 내용의 만족도는 만족하는 수준으로 응답한 비율이 61.0%로 가장 많았으며 보통 수준이 37.8%, 만족하지 않는 수준의 응답비율은 1.2%였다.

암치료법에 대한 선택 이유에서 ‘의사의 권유’로 결정한 경우가 64.8%로 가장 많았고 다음으로 본인의 결정 20.1%, 가족의 권유가 13.4%, 지인 권유가 1.7%였다. 암치료법 선택 이유의 수용도를 살펴보면 ‘의사의 권유’가 그렇다 이상의 동의 비율이 97.2%였으며 ‘본인 결정’ 93.3%, ‘가족의 권유’ 90.5%, ‘지인의 권유’ 46.9% 순이었다(Table 2).

Table 2 . Reason of selection for cancer treatment (N=179).

1st RankDisagreeNeutralAgree§
Doctor’s recommendation64.8%0.6%2.2%97.2%
Patient’s decision20.1%1.7%5.0%93.3%
Family member’s suggestion13.4%0%9.5%90.5%
Acquaintances’ suggestion1.7%12.3%40.8%46.9%

Based on a Likert scale, where 1=strongly disagree, 2=somewhat disagree, 3=neutral, 4=somewhat agree, and 5=strongly agree..

*Some percentages may not total 100% due to rounding..

Percent “disagree” was calculated using the sum of physicians who chose a 1 or 2 on the Likert scale..

Percent “neutral” was calculated using physicians who chose a 3 on the Likert scale..

§Percent “agree” was calculated using the sum of physicians who chose a 4 or 5 on the Likert scale..



3. 치료 목표 선호도와 중요도

응답자들의 75.0%가 치료 목표로 생존 기간보다 삶의 질을 더 선호하였다(Figure 1). 삶의 질 중요도는 5점 척도 기준, 평균 3.16점(±0.786), 100점 환산점수 기준 79.0점(±19.6)으로 생존 기간 중요도(각 2.98±0.798점, 74.4±20.0점) 대비 상대적으로 높았다(Figure 2).

Figure 1. Preferences for cancer treatment goal

Figure 2. Importance for quality of life and length of life

4. 건강 관련 삶의 질 수준

응답자의 건강 관련 삶의 질은 EQ-5D-3L과 EQ VAS scale로 측정하였으며, EQ VAS 평균 49.4 (±18.1)점이었다. EQ-5D-3L의 각 영역별 조사 결과, 자기관리 74.0%, 운동능력 65.5%, 일상활동 52.5%, 통증/불편감 34.5%, 불안/우울 영역에서 18.5%의 응답자가 문제가 없다고 응답하였다. 지장있는 수준(응답: 다소 지장있음, 매우 지장있음)으로 응답된 비율은 불안/우울감 영역이 81.5%로 가장 높았으며, 다음으로 통증/불편감 65.5%, 일상활동 47.5%, 운동능력 34.5%, 자기관리 영역이 26.0% 순이었다(Figure 3).

Figure 3. Distribution of responses to domains of EQ-5D

5. 치료의사결정 갈등 정도

의사결정 갈등 항목의 동의율은 ‘7) 나는 선택사항에 대해 더 많은 조언 및 정보가 필요하다’가 80%로 가장 높게 나타났으며, ‘3) 어떤 선택이 나에게 최선인지 명확하다’의 동의율이 39.0%로 가장 낮게 나타났다. 전반적인 의사결정 갈등 수준은 평균 37.95점(±6.847)이었으며, 각 영역별로 살펴보면, 의사결정 불확실성은 평균 5.45점(±2.602), 불확실성에 기여하는 요인은 평균 21.41점(±3.651), 효과적인 의사결정 인식수준은 평균 11.09점(±2.366)으로 나타났다(Table 3).

Table 3 . Treatment decision-making conflict question response status (N=200).

QuestionsAgree* (%) AverageSD
N=20037.956.847
Decision uncertaintyTotal5.452.602
1) This decision is hard for me to make.53.51.631.162
2) I’m unsure what to do in this decision.53.01.631.118
3) It’s clear what choice is best for me.39.02.190.926
Factors contributing to uncertaintyTotal21.413.651
4) I’m aware of the choices I have to.58.52.600.851
5) I feel I know the benefits of the treatment.45.02.340.798
6) I feel I know the risks and side effects of the treatment.61.52.580.853
7) I need more advice and information about the choices.80.03.030.729
8) I know how important the benefits of the treatment are to me in this decision.67.02.720.817
9) I know how important the risks and side effects of the treatment are to me in this decision.62.52.620.806
10) It is hard to decide if the benefits are more important to me than the risks, or if the risks are more important than the benefits.63.51.300.885
11) I feel pressure from others in making this decision.52.51.610.966
12) I have the right amount of support from others in making this choice.64.02.620.720
Perceived effective decision makingTotal11.092.366
13) I feel I have made an informed choice.70.52.800.841
14) My decision shows what is most important for me.77.52.870.711
15) I expect to stick with my decision.68.52.730.694
16) I am satisfied with my decision.66.02.700.673

The total score is up to 64, with higher scores indicating higher levels of decision conflict..

Based on a Likert scale, where 1=strongly agree, 2=somewhat agree, 3=neutral, 4=somewhat disagree, and 5=strongly disagree..

*Percent “agree” was calculated using the sum of respondents who chose a 1 or 2 on the Likert scale..

SD, standard deviation..



6. 치료의사결정 갈등에 영향을 미치는 요인

대상자의 치료의사결정 갈등에서는 나이(F=42.375, P= 0.018), 학력별(F=4.046, P=0.008), 결혼 여부(F=9.464, P= 0.000), 암 병기(F=3.306, P=0.021), 암 통증(F=4.167, P= 0.007), 항암치료 주 결정자(F=11.168, P=0.000), 연명치료 희망여부(F=4.741, P=0.01)에서 통계적으로 유의미한 차이가 나타났다. 대학 이상의 학력인 경우, 미혼 상태인 경우, 암병기가 1기인 경우, 암 관련 통증이 없는 경우, 항암치료 주 결정자가 본인인 경우, 연명치료를 희망하는 경우 치료의사결정 갈등 정도가 유의하게 더 높았다(Table 4). 대상자의 치료의사결정 갈등에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위해 치료의사결정 갈등에 유의한 차이를 보였던 변수인 연령, 최종 학력, 결혼 상태, 항암치료 여부, 치료 주 결정자, 월 소득, 암 병기, 암 관련 통증, 연명치료 희망 여부와 EQ-5D의 세부 항목, 그리고 VAS를 독립변수로 하여 단계적 다중회귀분석을 실시한 결과(Table 5), 치료의사결정 갈등에 영향을 미치는 가장 중요한 예측 요인은 EQ-5D의 자기관리(β=−.233, P<0.001)였다. 또한, 암치료 주 결정자(β=.178, P<0.01), 결혼 상태(β=.178, P<0.05), 연명치료 희망 여부(β=.158, P<0.05) 및 VAS를 통한 건강 상태(β=0.148, P<0.05)로 나타났다. 자기관리에 지장이 없는 경우, 항암치료를 본인이 결정한 경우, 미혼 상태인 경우, 연명치료를 희망하거나 VAS를 통한 삶의 질이 높을수록 치료의사결정 갈등 점수가 줄어드는 것과 연관되는 것으로 나타났으며, 이들은 치료의사결정 갈등의 약 20.5%를 설명하는 것으로 나타났다(Table 5).

Table 4 . Decision-making conflict by characteristics of respondents (N=200).

Decision-making conflict
Mean±SDF or t (P)
GenderMale37.97±6.8760.054 (0.957)
Female37.92±6.853
Age (year)<7538.75±7.2852.375 (0.018)
≥7536.34±5.596
Educational status35.35±7.1474.046 (0.008)
Middle school38.23±5.933
High school38.37±7.385
≥College40.52±5.176
Marital statusUnmarried56±09.464 (0)
Married38.64±6.536
Others (divorce, bereavement, etc.)34.73±6.722
ReligionYes37.1±6.558−1.621 (0.107)
No38.67±7.034
Type of cancerLung and bronchi38.11±7.3630.722 (0.487)
Colon and rectum37.2±6.066
Liver38.62±7.11
MetastasisYes36.35±6.389−1.971 (0.05)
No38.51±6.935
Time after cancer diagnosisLess than 1 year39.73±5.782.892 (0.058)
1 year-5 years37.15±7.003
more than 5 years39.55±6.595
Cancer stagestage I39.92±7.0723.306 (0.021)
stage II37.92±5.595
stage III36.48±7.426
stage IV35.2±8.152
Cancer treatmentYes38.19±6.5451.158 (0.259)
No35.86±8.951
Pain related to cancerNo pain40.07±6.1564.167 (0.007)
Mild37.2±6.4
Moderate35.94±7.942
Severe37.56±5.57
Decision-makers for cancer treatmentPatient39.85±5.52911.168 (0)
Family34.62±7.666
Doctor38.58±5.733
Desire for life-sustaining treatmentYes43±4.6584.741 (0.01)
No37.21±7.624
Not decided yet38.23±5.02
Monthly income₩1,000,000 less36.9±7.092.31 (0.078)
₩1,000,000-₩3,000,000 less37.34±7.583
₩3,000,000-₩5,000,000 less38.34±5.982
More than ₩5,000,00041±5.657


Table 5 . Predictive factors affecting treatment decision-making conflict.

Model 1Model 2Model 3Model 4Model 5





BbBbBbBbBb
Constant39.299***37.808***37.782***37.577***34.618***
[EQ-5D]_problem of self-care−5.184***−0.333***−4.718***−0.303***−4.638***−0.298***−4.496***−0.288***−3.638***−0.233***
[Decision-makers for anticancer therapy] _Patient2.963**0.216**2.806**0.204**2.513**0.183**2.441**0.178**
[Marital status]_unmarried15.412*0.159*15.91*0.164*17.26*0.178*
Life-sustaining treatments4.27*0.159*4.238*0.158*
VAS0.056*0.148*
R2adj (ΔR2adj)0.106 (0.111***)0.148 (0.046**)0.169 (0.025*)0.19 (0.025*)0.205 (0.019*)
F24.506***18.154***14.409***12.605***11.207***

*P<0.05; **P<0.01; ***P<0.001..


고 찰

본 연구는 노인 암환자의 암치료 의사결정에 있어 주요 고려 요인과 치료 목표에 대한 선호도를 확인하고 암치료 의사결정의 갈등 수준 및 예측 요인을 조사하기 위해 수행되었다. 우리는 이 조사연구를 통해 몇 가지 의미있는 결과를 얻었으며, 이는 최근 인구 고령화 문제와 함께 노인 암환자의 질병 부담이 높은 현실에서 의료진과 환자의 의사결정에 큰 도움이 될 수 있다.

연구의 첫 번째 결과는 국내 노인 암환자가 암치료를 선택할 때 가장 크게 고려하는 요인이 ‘의사의 권유’(64.8%)였으며 두 번째인 ‘본인의 결정’(20.1%)의 동의율보다 3배 이상 차이를 보이는 수준이었다. 노인 암환자의 치료의사결정에는 ‘의사의 권고’가 가장 영향을 미치는 요인으로 선행연구들을 체계적으로 고찰한 연구[16]에서도 보고된 바 있으며, 우리 연구결과에서도 일관된 결과를 나타냈다. 그러나 임상현실은 노인 대상의 암치료 권고는 아직 근거기반으로 제정되지 못하고 있는 실정으로 진료 표준이 없다. 또한 치료법을 고려하는 의사들은 노인 암환자에 대한 객관적인 임상연구도 부족하며, 치료법의 효과와 안전성을 규명하는 임상시험에서 노인은 대부분 배제되거나 소수가 포함된 정도이기 때문에 노인 암환자의 치료법에 대한 효과 등이 명확히 규명되지 못하고 있다. 따라서 향후 노인 암환자의 치료법에 대해 질 높은 연구결과를 생성하는 임상연구가 활발히 이루어지도록 전문학회 및 정책당국의 지원이 필요하며 이를 통한 노인 암환자의 치료 가이드라인이 조속히 마련되어야 하겠다. 더불어 고령 암환자에서 ‘의사의 권고’로 치료법을 주로 선택하는 것은 중요한 치료 의사결정에 의사 관련 요인이 가장 중요하게 영향을 미친다는 것을 의미한다. 이런 점을 고려할 때 치료 의사결정 과정 중 의사 개개인의 주관이나 가치관에 치우치지 않으면서 우리나라에 적합한 공유의사결정 과정의 필수적인 컨텐츠 항목이나 의사소통 방법 등을 개발하는 추후 연구가 필요하겠다.

두 번째 결과는 국내 노인 암환자들의 암치료의 목표로 생존 기간(25.0%) 대비 삶의 질(75.0%)을 더 선호하는 것으로 나타났다는 점이다. 이는 미국 NIH (2008)의 조사 결과인 삶의 질 선호 수준 80% 정도보다는 낮은 수준이었다[13]. 미국이나 우리 연구의 조사 결과는 신체 상태 저하와 관련이 있을 수 있는 고령의 암환자의 경우 생존 기간보다 삶의 질을 선호하는 경향이 있다고 보고한 선행 체계적 문헌고찰 결과와 일관된 방향의 결과이다[17]. 또한, Drageset 등(2021) [18]의 연구에서는 80세 이상의 암 입원환자의 삶의 질에 대한 체계적 문헌고찰을 수행하고자 하였으나, 선택 문헌 중 80세 이상을 구분하여 분석한 문헌이 없어 80세 이상에 대한 직접적인 분석은 수행하지 못하였는데, 다양한 연령대의 암환자의 삶의 질을 평가한 결과, 삶의 질은 진단된 암종 유형, 입원 기간, 우울증 및 심각한 질병 부담과 연관이 있는 것으로 보고하였다. 따라서 추후 연구에서는 노인 암환자에 대한 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악하고 노인의 연령대에서도 75세 이상 또는 80세 이상의 초고령 암환자가 가지는 치료 목표와 관련 요인들을 조사하여 고령 암환자들의 삶의 질을 개선시킬 수 있는 중재 개발 및 정책 전략을 제언하는 것이 필요하겠다.

본 조사 대상자들의 건강 관련 삶의 질 수준은 EQ-VAS 평균 49.4점으로 Ock 등[19]의 연구에서 보고한 국민건강영양조사 결과, 60대 이상의 중앙값 70점 수준에 비해 상당히 낮은 수준으로 나타났다. 이는 일반인 대상의 수준과 암환자이기 때문에 나타나는 삶의 질의 차이일 것이다. 또한, 5가지 영역 중 특히 불안/우울 영역의 문제가 있는 응답자 비율이 81.5%인 점은 노인 암환자 대상의 정신심리적 지지 중재의 개발 및 적용이 절실함을 방증하는 결과라고 생각된다. 향후 국내 고령 암환자들의 구체적인 암종 및 상황에 따른 건강 관련 삶의 질 수준을 파악하는 연구가 필요하며 이는 고령 암환자에 대한 건강 수준을 파악하고 중재 적용에 따른 경제성 평가 연구 등의 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

본 연구대상에서 치료의사결정 갈등 수준은 37.95점(64점 기준)으로 100점 기준으로 환산하면 59.3점으로 나타나 Yoon 등(2014) [12] 연구에서의 33.3점과 비교하면 다소 높은 수준이다. 이는 Yoon 등(2014)의 연구대상자는 대부분 전이가 되지 않은 상태에서 수술을 앞둔 상황인데 비해 본 연구의 대상자는 코로나 시기에 의료기관 외래에 다닐 수 있는 대상자였으며, 전이된 경우가 26.0%, 암 병기 3-4기 비율이 32.5%, 진단받은 지 1-5년 사이에 해당하는 비율이 68.0%인 점을 고려해야 할 것이다. 치료의사결정 갈등 수준은 환자가 처한 개인적, 임상적 및 종양학적 상태 등 다양한 요소들과 연관이 있을 것이다. 따라서 암종별 특성이 다른 점을 고려하여 대상군별 전문분야별 삶의 질 수준 및 의사결정 갈등 정도를 파악하고 이에 영향을 미치는 요인을 체계적으로 조사하고 분석하여 대상자 및 질환 맞춤형 지지 중재 프로그램이 개발되고 적용될 필요가 있겠다.

치료의사결정 갈등 척도의 항목별 동의율 중 ‘나는 선택 사항에 대해 더 많은 조언 및 정보가 필요하다’가 높았고 ‘어떤 선택이 나에게 최선인지 명확하다’의 동의율이 가장 낮게 나타난 점을 고려할 때 노인 암환자의 항암 치료 의사결정 시 치료의 이득과 위해에 대한 명확한 근거의 제공이 필요하며 의사의 치료 권유가 이루어질 때 해당 정보들이 명확히 전달되고 환자들의 이해를 높일 필요가 있겠다. 근거기반 의사결정을 돕기 위해서는 전문적인 내용에 대해 대상자 수준에 알맞은 쉬운 언어로 이루어진 설명도구들의 개발도 필요하다. 노인 암환자에서 치료의사결정의 갈등을 줄이기 위해서는 충분한 정보를 제공하고 설명하면서 항암치료의 결정을 본인이 하도록 하고 건강 상태 삶의 질을 향상하도록 가족 기반의 지지 중재뿐 아니라 사회적 지지 중재가 지원되어야 하며 연명치료에 대해 사전에 결정하는 문화가 확산될 필요가 있겠다. 우리 연구에서 치료의사결정 갈등 예측 요인으로는 EQ-5D의 자기관리 항목, 항암치료 주 결정자, 결혼 상태, 연명치료 희망여부 및 VAS를 통한 건강 상태 측정 항목이 포함되었으며 자기관리에 지장이 없을수록, 항암치료를 본인이 결정한 경우, 미혼인 상태, 연명치료를 희망하거나 VAS를 통한 삶의 질이 높을수록 치료의사결정 갈등 점수가 줄어드는 것과 연관되었다. 특히 본 연구를 통해 이 중 치료의사결정에 가장 영향을 미치는 예측 요인으로 자기관리가 확인되었다. 이는 암환자의 삶의 질이나 자기관리 능력을 유지하거나 향상시키는 것이 중요하다는 방증이며 본인과 가족뿐 아니라 의사들의 치료결정 시 환자의 자기관리 능력에 위해를 덜 끼칠 수 있는 결정을 공유의사결정 시 강조할 필요도 있겠다. 고령 암환자들은 ‘의사의 권유’로 치료법을 주로 선택하는 것으로 응답하였지만, 치료법의 이득과 위해 정도에 대한 객관적인 정보를 바탕으로 공유의사결정 체계 내에서 치료 결정이 이루어지는 것이 최근 들어서는 요구되고 있으므로 국내 의료현장에서의 의사결정에서도 조속히 이러한 문화가 정착되어야 하겠다. 또한 노인 암환자의 의사결정 참여의 선호도를 존중하여 소극적인 자세를 원하는지 적극적인 자세로 본인의 치료 결정에 참여하길 원하는지를 파악하여 환자 자신의 요구도에 맞는 치료 결정이 이루어지는 것도 고려되어야 한다.

본 연구는 국내 노인 암환자의 전반적인 치료 의사결정 시 주요 고려 요인, 치료 목표 선호도, 치료 의사결정 갈등 수준 및 예측 요인을 확인하였다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있다. 그러나 이러한 의의에도 불구하고 다음과 같은 제한점을 갖고 있다. 첫째, 이 연구는 전국의 암환자를 포함시키기 위하여 다양한 지역의 대상자를 포함시키고자 하였지만 근본적으로 임의 표출에 의한 고령 암환자 200명만을 대상으로 하였기에 연구결과를 전체 노인 암환자에게 일반화시키는 데는 한계를 가진다. 또한 대상자 선정 기준에서 국내 질병 부담이 높은 3개 암종으로 진단받아 치료받고 있는 대상으로 한정하여 특정 암종별 특정 시기에 따른 환자의 선호도를 파악하지 못하였기 때문에 결과의 수용성에 제한점이 있다. 둘째, 본 연구는 단면 조사연구로서 단일 시점에서 평가가 이루어지기 때문에 시간 경과에 따른 가치와 목표의 잠재적 변화의 관련성을 파악하는데 선천적인 한계를 가진다. 향후 연구를 통해 시기별로 가치와 목표 등의 변화를 비교 평가하는 연구도 변화하는 대상자의 가치와 선호도를 파악해서 합리적인 의사결정을 이루는 데 도움을 주는 연구들도 필요하겠다. 셋째, 본 연구는 단면연구로 연구에 동의하여 참여한 대상과 참여하지 않은 대상을 비교하지 못하여 선택편견(selection bias)이 있을 수 있다. 또한 우리의 연구목적이 전반적인 환자 선호도를 파악하는 것이었기 때문에 연령군별 선호도의 차이를 분석하지 않았지만 추후 연구를 통해 대상 특성에 따른 선호의 차이 및 관련 요인을 파악하는 다양한 연구가 요구된다. 마지막으로, 참가자들이 암 진단을 받은지 1년 이후 5년을 초과하는 대상도 포함되어 있으므로 회상 편향이 존재했을 수 있다. 또한 환자의 기억은 선택한 치료나 의료 과정에 대한 만족도에도 영향을 받았을 수 있다.

본 연구는 국내 65세 이상의 암환자를 대상으로 치료 의사결정 관련 인식도를 조사한 결과, 치료 의사결정의 주요 고려 요인은 ‘의사의 권유’였으며 치료 목표로는 삶의 질을 생존 기간보다 더 중요한 것으로 인식하였고, 치료 의사결정 갈등에 영향을 미치는 가장 중요한 예측 요인은 ‘자기관리’ 지장 여부임을 확인하였다. 이 연구는 국내 노인 암환자의 치료 의사결정에 대한 가치 및 선호도를 조사한 첫 연구로서 향후 다양한 연구의 초석이 될 것이며 노인 암환자 치료결정 시 양질의 의사결정을 돕는 공유의사결정의 문화 정착에 활용될 수 있는 근거를 마련하였다는 점에서 의의가 있다.

FUNDING

This study was supported by the National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA; project number NA21-008).

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References
  1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021;71:209-49.
    Pubmed CrossRef
  2. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today [Internet]. Lyon: International Association of Cancer Registries; 2024. [cited 2024 Feb 20].
  3. Korean Statistical Information Service. Cancer incident cases and incidence rates by site (64 items), sex, age group [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2021. [cited 2024 Feb 20].
  4. Lim Y, Kim Y, Yun H. Quality of life of older cancer patients in comparison with older chronic disease patients and middle-aged cancer patients. Korean J Soc Welf 2013;65:367-93.
    CrossRef
  5. Laganà L, Shanks S. Mutual biases underlying the problematic relationship between older adults and mental health providers: any solution in sight?. Int J Aging Hum Dev 2002;55:271-95.
    Pubmed CrossRef
  6. Hudak PL, Clark JP, Hawker GA, Coyte PC, Mahomed NN, Kreder HJ, et al. "You're perfect for the procedure! Why don't you want it?" Elderly arthritis patients' unwillingness to consider total joint arthroplasty surgery: a qualitative study. Med Decis Making 2002;22:272-8.
    Pubmed CrossRef
  7. O'Connor AM, Wennberg JE, Legare F, Llewellyn-Thomas HA, Moulton BW, Sepucha KR, et al. Toward the 'tipping point': decision aids and informed patient choice. Health Aff (Millwood) 2007;26:716-25.
    Pubmed CrossRef
  8. Elwyn G, Laitner S, Coulter A, Walker E, Watson P, Thomson R. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ 2010;341:c5146.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  9. Hawley ST, Morris AM. Cultural challenges to engaging patients in shared decision making. Patient Educ Couns 2017;100:18-24.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  10. Chattopadhyay S, Simon A. East meets West: cross-cultural perspective in end-of-life decision making from Indian and German viewpoints. Med Health Care Philos 2008;11:165-74.
    Pubmed CrossRef
  11. Yu BC, Han M, Ko GJ, Yang JW, Kwon SH, Chung S, et al. Effect of shared decision-making education on physicians' perceptions and practices of end-of-life care in Korea. Kidney Res Clin Pract 2022;41:242-52.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  12. Yoon YS, Kim MH, Park JH. Perception of shared decision-making and conflict decision-making related to surgery in elderly patients with cancer. J Korean Gerontol Nurs 2014;16:266-75.
    CrossRef
  13. Meropol NJ, Egleston BL, Buzaglo JS, Benson AB 3rd, Cegala DJ, Diefenbach MA, et al; CONNECT Study Research Group. Cancer patient preferences for quality and length of life. Cancer 2008;113:3459-66.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  14. EuroQol Group. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208.
    Pubmed CrossRef
  15. O'Connor AM. Validation of a decisional conflict scale. Med Decis Making 1995;15:25-30.
    Pubmed CrossRef
  16. Puts MT, Tapscott B, Fitch M, Howell D, Monette J, Wan-Chow-Wah D, et al. A systematic review of factors influencing older adults' decision to accept or decline cancer treatment. Cancer Treat Rev 2015;41:197-215.
    Pubmed CrossRef
  17. Shrestha A, Martin C, Burton M, Walters S, Collins K, Wyld L. Quality of life versus length of life considerations in cancer patients: a systematic literature review. Psychooncology 2019;28:1367-80.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  18. Drageset J, Sandvik RK, Eide LSP, Austrheim G, Fox M, Beisland EG. Quality of life among cancer inpatients 80 years and older: a systematic review. Health Qual Life Outcomes 2021;19:98.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  19. Ock M, Jo MW, Lee S. Measuring health related quality of life using EQ-5D in South Korea. J Health Tech Assess 2013;1:103-11.

 

April 2024, 25 (1)