구취(halitosis)란 구강에서 불쾌한 냄새가 나는 상태로 오늘날 인구의 약 50%의 사람들은 연령, 성별에 관계없이 구취에 대한 문제를 가지고 있다. 구취는 개인의 심리적, 사회적인 삶에 좋지 않은 영향을 줄 수 있는 중요한 건강 문제로 다른 사람들과의 관계에도 영향을 준다[1]. 구취는 구강 내(intraoral) 또는 구강 외(extraoral) 원인으로 발생할 수 있으나 대부분의 환자(약 90%)에서 구강 내의 문제가 원인이 되며 주로 휘발성 황 화합물 (volatile sulfur compounds)과 비황화 화합물(nonsulfur compounds)에 의해 유발된다. 환자의 9% 정도에서는 호흡기, 위장관, 내분비계와 비뇨기계가 원인으로 알려져 있으며, 단 1%의 환자에서 식단이나 약물이 원인이 된다고 보고되었다[2].

구강 내 가철성과 고정성 보철물은 환자의 구강 위생 관리에 영향을 줄 수 있으며, 구강 위생이 불충분할 경우 미생물 저장소를 구성하여 구취를 유발하는 원인이 될 수 있다[3]. 특히 임플란트 보철물에서는 지대주와 임플란트 계면(abutment-implant interface)의 미세누출(microleakage)이 발생할 수 있으며, 계면의 틈(gap)을 통해 세균과 부산물이 구취와 임플란트 주위염을 유발할 수 있다[4]. 최근 임플란트 진료의 보험과 대중화로 임플란트 보철 치료를 받은 환자들이 증가하고 있으며 임플란트 보철 수복 환자에서 구취 발생으로 인한 환자의 불편감도 증가하고 있다. 보철물로 인한 구강 내 구취는 일상생활에서 오랫동안 환자의 불편감을 초래할 수 있으므로 다양한 치과 보철물을 수복한 환자에서 구취 발생 원인에 대한 정확한 진단이 필수적이며 원인에 따른 구취 제거를 위해 적절하고 효과적인 치료방법에 대해 살펴볼 필요가 있다.

구강 내 구취의 전통적인 치료로는 화학적 또는 기계적 작용을 통해 미생물 활동을 감소시키는 방법이 알려져 있다[1]. 그러나, 보철물과 관련된 구취의 치료 방법은 구강 위생 개선만이 아니라 원인에 따른 다양한 접근과 처치가 필요하다. 우선, 치과 보철물의 치료계획 및 제작단계부터 구취 발생을 예방하거나 감소시킬 수 있는 설계가 고려되어야 한다. 또한 최근 구취 발생을 감소시킬 수 있는 신형 보철 재료가 개발, 사용되고 있으며 구취를 제거하기 위한 새로운 치료방법으로 광역동 치료(photodynamic therapy)와 다양한 구강 유산균(probiotics)도 소개되고 있다. 따라서 본 연구에서는 보철물과 관련된 구취의 원인과, 발생 원인에 따른 다양한 치료방법에 대해 다룸으로써 보철물 연관 구취의 진단 및 치료에 도움이 되고자 한다.

1. 고정성 보철물(fixed dental prosthesis)과 관련된 구취

치과 보철물은 환자 스스로 제거할 수 있는지 여부에 따라 고정성 보철물과 가철성 보철물로 나눌 수 있다. 고정성 보철물은 음식 잔여물과 치태가 축적되기 쉬운데 반해 위생 관리를 위한 접근은 어렵고 자정작용으로 인한 손상도 동반되어 적절한 구강 위생의 유지가 어려운 측면이 있다. 특히 불량하게 수복 및 장착되었거나 파손이나 파절 또는 이차성 충치(secondary caries)가 생긴 수복물이나 보철물은 음식 잔존물의 저류, 치태의 침착 및 구강 내 미생물의 서식이 용이한 환경을 제공하므로 구취의 생성을 촉진시킨다(Figure 1). 고정성 보철물의 유무에 따라 구취 측정장비 오랄 크로마(Oral chroma)를 이용하여 발생을 평가한 연구에서 고정성 보철물이 있는 환자에서는 65.9%, 고정성 보철물이 없는 환자에서는 32.69%에서 구취가 발생하였다[5]. 또한 이 연구에서 구취 발생과 관련된 수복물의 형태와 변연의 영향을 조사하였는데, 치은 연하 변연(subgingival margin), 과풍융(overcontour), 변연 미세 누출과 같은 요인이 있는 고정성 보철물에서 구취를 발생시키는 주성분인 휘발성 황 화합물(volatile sulfur compounds)의 수치가 결함이 없는 고정성 보철물이 있는 환자들보다 유의하게 높게 나타났다. 따라서, 부적절한 고정성 보철물은 구강 위생 상태와 구강 내의 미생물 총을 유의하게 악화시켜 구취의 빈도를 증가시킨다고 할 수 있다. 또한 고정성 보철물의 치은 연하 변연이 치은염이나 구취와 연관이 있는 이유는 지대치에 접착 후 접착제를 제거하기 어렵기 때문이다. 따라서 고정성 보철물 제작 시에는 위생관리가 가능하고 구취의 위험을 제거할 수 있는 고정성 보철물의 디자인이 고려되어야 한다.

Figure 1. The secondary caries underneath the old crowns of the lower first molar and second molar teeth. (A) Intraoral view of ill fitted crowns, (B) Intraoral view of secon-dary caries after crown removal, (C) Ill-fitted crowns after crown removal.

2. 가철성 보철물(removable dental prosthesis)과 관련된 구취

의치는 상실된 치아 및 주변 조직을 적절하게 대체하여 저작과 심미 기능을 효과적으로 회복시켜주는 보철물로 여전히 널리 사용되고 있다. 가철성 보철물의 구취 발생 가능성에 대해 진행된 연구 중 의치 장착자에서 구취 발생과 관련된 휘발성 황 화합물 농도를 측정한 결과, 의치를 장착한 채로 측정한 경우가 의치를 제거하고 측정한 경우에 비해 유의하게 높게 나타났다[6]. 이러한 결과는 의치상이 구강 점막을 피개하고(덮고) 의치상과 점막의 계면에는 보이지 않는 틈이 있어 각종 미생물의 서식처가 될 수 있기 때문이다.

또한 Samnieng 등[7]은 무치악 환자에서 구취와 관련 요소들에 대한 연구를 보고하였는데, 의치를 사용하지 않는 사람들과 비교하여 가철성 의치를 사용한 환자들에서 황화 수소 같은 휘발성 황 화합물이 더 높게 나타났다. 황화 수소는 설태와 수면 중 의치 착용과 관련성이 있었고 다이메틸설파이드는 전신 질환이나 약물과 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한 가철성 의치를 착용한 환자들은 고령, 동반질환, 약물 복용 등으로 인하여 타액 감소를 호소하는 경우가 많은데, 타액 감소는 구강 점막을 마르게 하여 구취의 위험 요소들 중 하나가 될 수 있다[8]. 타액 분비 감소는 타액 점성의 증가로 이어지고 이는 구취의 잠재적 위험 요인이 되는 것이다.

3. 임플란트 보철물과 관련된 구취

골융합된 임플란트에서 지대주와 임플란트 사이의 계면에서 미세 누출이 발생할 수 있는데 이는 구취를 유발하고 임플란트 주위 조직에 염증을 일으킬 수 있다(Figure 2). Sterer 등[9]은 점막하에 식립된 임플란트에서 연조직 깊이에 따른 임플란트와 구취 사이의 연관성을 실험하였다. 이차 수술 후 3-4주 동안 주관적 척도를 사용하여 치유 지대주 냄새를 측정하고, 할리미터(Halimeter, 황화합물 측정기) 구취 측정기를 사용하여 휘발성 황 화합물의 수치, 혐기성 세균의 증식과 구취에 대한 미생물 표본 추출을 하였다[9]. 연구 결과, 구취 관련 모든 지표들은 점막하 연조직 깊이와 유의한 상관관계가 있었으며 깊이가 증가할수록 구취 발생이 유의하게 증가하였다. 따라서 점막하 연조직 깊이는 임플란트 보철물에서 임플란트와 지대주 계면의 세균과 혐기성 세균의 증식과 연관되어 구취 발생의 중요한 원인이 될 수 있다.

Figure 2. Halitosis associated with implant prosthesis within the inter-face between implant fixture and the prosthesis. (A) Radiographic view, (B) Occlusal view, (C) The prosthesis.

4. 치과 보철 재료에 따른 구취

일반적으로 고정성 치과 보철물은 쓰이는 재료에 따라 전부 도재관, 전부 금속관, 금속 도재관, 금관 등으로 나뉘며 변연의 위치에 따라 치은 연상에 위치한 경우(supragingival) (Figure 3), 치은연과 동일한 경우(equigingival), 치은 연하에 위치한 경우(subgingival)로 나눌 수 있다. 보철물의 재료에 따른 구취 발생과의 연관성에 대한 연구를 살펴보면 전부 금속관으로 만들어진 고정성 보철물에서 구취를 유발하는 휘발성 황 화합물의 수치가 가장 높게 나타났으며 지르코니아와 같이 computer aided design/computer aided manufacturing (CAD/CAM) 기술로 제조된 전부 도재 수복물에서 가장 낮은 수치를 보였다[5]. 또한 변연의 위치를 고려했을 때, 치은 연상 변연을 가진 전부 도재 수복물이 가장 낮은 수치를 보였고, 그 다음이 치은 연상 금속 도재 수복물로, 치은 연하의 전부 금속관에서는 가장 높은 수치를 보였다.

Figure 3. All ceramic restoration with supragingival margin of the left and right central incisors. Arrows indicate supragingival margin.

가철성 총의치(removable complete denture)나 가철성 국소의치(removable partial denture)의 의치상은 레진으로 제작되며 재료 특성상 다공성으로 음식 잔존물의 저류, 치태의 침착 및 구강 내 미생물의 서식이 용이한 환경을 제공하므로 구취의 생성을 촉진시킨다. 의치상은 주로 금속과 레진으로 제작되는데 두 재료 모두 세균의 서식을 차단할 정도로 완전하게 연마하는 것은 어려우며 점막을 피개하는(덮는) 것 자체가 구취 발생 가능성을 증가시킨다[10,11]. 가철성 의치 제작에 주로 사용되는 레진 재료는 poly methyl methacrylate (PMMA)이다. 구강 내 세균은 PMMA의 표면에 바이오필름(biofilm)을 만들 수 있는데, 이는 레진의 다공성 공간에 세균이 번식할 수 있으며 제거하기 어려워 구강 위생이 좋지 않을 경우 지속적인 구취의 원인이 될 수 있다[12].

5. 치과 보철물과 관련된 구취의 치료방법

1) 일반적인 치료 방법

보철 치료 시 치과의사는 구취로 인한 환자의 사회적, 심리적인 불편감을 인지하여 구취 제거를 위해 적절한 보철물을 설계해야 한다. 환자의 위생관리 능력에 따른 보철물을 제작하고 꾸준한 자가 구강 관리를 위한 동기 부여 및 구강 위생 교육이 보철물과 관련된 구취 치료의 첫 단계부터 필요하다.

구취 제거를 위한 물리적 치료방법은 칫솔과 혀 클리너, 치실과 치간 칫솔을 사용하여 구강 내의 치태와 설태를 제거하고 잘 맞지 않는 보철물을 교체하고 구강 내 궤양 및 미생물이 축적될 수 있는 원인을 제거하는 것이다. 또한 휘발성 황 화합물을 제거하기 위해 화학적 제거 방법을 병행하면 효과적인 구취 관리가 가능하다. 화학적 치료 방법으로는 칸디다증과 구강 내 궤양이 있는 경우 플루코나졸 시럽, 구강용스테로이드 연고를 사용하도록 하고 스테로이드 가글 용액 제조 시에 아목시실린과 같은 항생제를 추가하여 가글하는 것도 도움이 된다. 침 분비량이 지나치게 적은 경우 필요에 따라 인공타액이나 타액 촉진제를 처방한다. 염화 아연, 클로르헥시딘이 함유된 구강 양치액과 틀니 세정제를 사용하는 것도 도움이 된다. 구강 내에서의 아연의 효과는 아연이 흡착되면서 산 생성이 감소되고 아연 이온에 의해 세균의 산 대사를 억제하여 치아우식증이 감소하는 항우식작용과 아연이 박테리아가 치아에 부착되는 것을 억제하는 항치태작용이 있다[13]. 아연은 황에 대한 친화력이 높아 유황기(thiol group)를 산화시키고 휘발성 황 화합물 전구체를 억제시키며 휘발성 황 화합물을 비휘발성으로 만드는데, 아연이 함유된 치약은 이러한 기전으로 구취감소 효과를 가진다[13].

또한 치약 선택 시 합성 계면 활성제는 입마름을 유발시켜 구취를 심화시킬 수 있으므로 구취 환자인 경우 천연 유래 계면 활성제가 함유된 치약이나 가글 액을 사용하는 것이 추천된다. 라우릴 황산 나트륨과 같은 합성 계면 활성제는 입안을 건조하게 만들어 점막의 자극과 미각의 변화를 일으키고 pH 균형과 박테리아 균형을 깨뜨려 구취를 유발할 수 있다. 반면 코코넛에서 유래한 코코일글루타민산과 같은 천연 유래 계면활성제가 포함된 치약은 텁텁함과 입마름증상이 없으며 촉촉한 구강 환경을 유지하여 구취 감소에 도움이 된다.

구강 내에 존재하는 세균의 균형이 무너지면 구취가 발생할 수 있다. 따라서 구강유산균을 섭취하는 것은 구취 제거에 도움이 될 수 있다(Figure 4) [14,15]. 구강유산균은 구강 내 유익균을 공급하고 항균력을 갖는 구강 미생물 균형의 유지하며 구취 유발 세균을 제거 하는 역할을 할 것으로 보고되고 있다[14,15]. 구취를 일으킬 수 있는 구내의 원인들 중, 가장 흔한 원인은 설태로 인한 것이고 이는 보통 건강한 사람들에게도 존재한다[16]. 보통의 설태는 혀의 배면에 있는 얇고 약간은 촉촉한 백색의 물질이 특징이고 색상, 두께, 습도, 분포는 환자의 건강에 따라 다양하다[17]. 치주질환을 가진 환자들의 경우, 건강한 치주 조직을 가진 환자들에 비해 4배 정도 더 많은 설태를 보이는데 이는 치주낭에서 타액으로 백혈구가 움직이고 결국 이 세포들이 혀의 표면에 축적되기 때문이다[18]. Miyazaki 등[19]은 휘발성 황 화합물, 설태, 치주 질환 사이의 상관관계를 평가하는 연구를 진행하였다. 이 연구는 구강 내 구취의 주된 원인이 젊은 사람들에서는 설태, 노인 인구에서는 치주 질환 때문이라는 결과를 보여준다. 따라서 젊은 환자들의 경우 혀 스크레이퍼(tongue scrapers)를 사용하는 것이 구취와 휘발성 황 화합물 수치 감소에 유의하게 도움이 되며, 노인 환자들의 경우 치주 치료를 병행하는 것이 구취 해소에 도움이 될 것이다.

Figure 4. Various oral probiotics. Source: (A) Dentiguard Clinic Dental Care (DAEWOONG; https://brand.naver.com/dwmall/products/6567222255). (B) Oraticx (Oraticx smart store; https://smartstore.naver.com/oraticx/products/2916348905). (C) TrueLAC (Hurumshop; https://www.hurumshop.com/goods/goods_view.php?goodsNo=1000001254).

구강 세정제도 성분에 따라 구취를 줄이는데 도움이 되는데 녹차 추출물과 같은 자연유래추출물은 부작용이 없고 장기간 사용이 가능하며 가면 효과(masking effect)를 가져 구취가 심하지 않은 환자에게 권장된다(Figure 5) [20]. 이외에 플루오르화나트륨, 유칼립톨, 벤제토늄염화물 등의 성분은 항균 효과와 세정 작용을 가져 다소 구취가 느껴지는 중등도 환자에 사용할 수 있다. 최근 이러한 구강 세정제 성분의 구취 감소 효과에 대한 논문이 보고 되었는데, 칫솔질 후 군별로 제공된 각각의 구강 세정제를 1분간 사용하여 가글 후 잇몸 염증, 치면 세균막, 구취 검사를 시행하여 효능을 평가한 결과 염화 나트륨 및 녹차 추출액, 일불소인산나트륨을 배합한 구강 세정제를 사용할 경우 잇몸 염증 완화 효과, 개선된 치면 세균막 제거 효과 및 구취 제거 효과를 기대할 수 있다고 하였다[21]. 다만, 구강건조증이나 구강 내 병소를 동반한 환자의 경우, 알코올을 함유한 구강 세정제를 장기간 사용하는 것은 위험할 수 있으니 주의해야한다[22].

Figure 5. Various oral rinsing agents. (A, B) containing natural extracts, (C-E) containing substance with antibacterial effect. Source: (A) Dentiguard Clinic Sensitive Mouth wash (DAEWOONG; https://brand.naver.com/dwmall/products/6751803160). (B) Dental Cooling (LG care mall; https://brand.naver.com/lgcaremall/products/4548179280). (C) Garglin (Dmall; https://dmall.co.kr/product/%EA%B0%80%EA%B7%B8%EB%A6%B0-%EC%98%A4%EB%A6%AC%EC%A7%80%EB%84%90-550ml/687/category/47/display/1/). (D) Listerine (johnson&johnson official; https://brand.naver.com/jnjofficial/products/5987270852). (E) Care gargle (Hanmi official; https://www.hanmi.co.kr/hanmi/handler/Product-ProductInfo?prd_idx=341).

2) 새로운 구취 치료 방법

최근 Labban 등[23]에 의해 구취 치료의 새로운 치료 방법으로 광역동 치료 방법이 소개되었는데, 이는 특정 스펙트럼의 빛을 이용하여 내성을 유발하지 않으면서 세균에 대한 독성을 나타내어 구강 내 정상 미생물의 생리적인 환경을 유지하는 방법이다. 총의치를 장착하고 구취로 진단된(황화 수소[H₂S] levels>112 ppb) 두 그룹에서 한 그룹은 혀 스크레이퍼와 클로르헥시딘만을 사용하였고 다른 그룹에서는 메틸렌 블루 광감각제(photosensitizer)를 혀와 의치에 도포하고 660 nm 다이오드(diode) 레이저를 적용하여 구취 치료에 대한 효과를 비교한 결과, 광역동 치료를 병행한 그룹에서 황화 수소 수치의 유의한 감소를 나타내었다. 따라서, 구취환자에서 물리적 화학적 치료 방법뿐만 아니라 광역동 치료를 함께 사용해 볼 수 있다고 하였다. 하지만 광역동 치료 방법에 대한 장기적인 효과는 아직 보고되지 않았다.

3) 의치 착용자의 구취 치료

의치를 사용하는 구취 환자에서는 구강 건조, 작열감 그리고 야간 의치 착용 모두 구강 내의 휘발성 황 화합물 수치와 유의하게 연관되어 있다[24]. 가철성 의치 착용 환자들에게 밤에 의치를 착용하지 않도록 주지시키고, 구강 위생 관리에 대해 충분히 교육하는 것이 구취 감소에 큰 도움이 된다.

또한, 의치 장착자에 대한 구강위생 청결도를 파악하고 필요에 따라 기존 의치를 재이장하거나 새로 의치를 제작하여 구취 발생을 예방할 수 있다(Figure 6). 가철성 의치를 재이장하는 경우 내면을 일부 삭제함으로써 동시에 구취와 연관된 세균들이 제거되어 재이장 전과 비교하여 직후에 구취의 감소가 유의하게 나타났다[25].

Figure 6. (A) Removable dentures and halitosis. (B) Relining of the upper and lower temporary denture.

가철성 의치의 기존 PMMA 레진의 단점을 보완하기 위한 새로운 재료가 개발되었다. Jin 등[26]은 PMMA가 구강 내 세균과 진균의 바이오필름 형성에 취약하다는 점에 대해 poly 2-methoxyethyl acrylate (PMEA)를 폴리머 첨가제로 사용하였다. 낮은 분자량의 PMEA 첨가제를 통해 튼튼하고 생체 적합성을 가진 표면을 만들 수 있고, 물리적 성질과 심미성은 유지할 수 있다고 하였다. 또다른 새로운 보철 재료에 대한 연구를 보면 Kim 등[27]은 임시 치관용 polyethyl methacrylate (PEMA) 레진에 지르코니아 나노 입자를 첨가하여 표면 거칠기 및 색 안정성의 표면 특성, 항균 효과에 대한 영향을 평가하였다. 지르코니아 나노 입자가 2% w/v 첨가된 PEMA 레진 군에서 Porphyromonas gingivalis의 부착을 감소시키고 색상은 자연 치아 범위 내로 나타나 구취 발생을 감소시키는 재료로 활용을 고려해 볼 수 있을 것이다.

6. 노인의 구취 치료

노인은 타액 분비량 감소와 구강 건조증 등의 구강 기능 저하로 인해 구취가 발생될 수 있다. 노인 중 상당수가 전신질환 관리를 위한 장기간의 약물 복용의 부작용 등으로 인해 타액 분비량이 젊은 성인에 비해 절반 정도에 그치는 타액 분비 감소와 구내 건조가 나타난다. 또한 당뇨, 쇼그렌 증후군과 같은 전신질환, 스트레스, 우울과 같은 심리적 요인, 구호흡이나 알코올 등으로 인한 다양한 구내 건조 유발 원인이 존재한다. 타액 분비 감소, 구강 건조증, 구취로 인해 구강 점막이 갈라져 통증을 유발하고, 외상으로 인해 세균감염의 위험 증가하고, 치아 우식증, 구강 칸디다증, 잇몸 궤양 등 다양한 문제들이 발생할 수 있다[28].

Gil-Montoya 등[29]은 노인에서의 구강 건조와 타액 분비 감소의 치료에 대한 체계적인 문헌 고찰을 통해, 두경부 암에 대한 방사선 치료 혹은 쇼그렌 증후군 같은 질환으로 인한 구강 건조증을 앓는 환자들의 경우 필로카르핀(pilocarpine)이 가장 적절한 타액 분비 촉진제라는 것을 보고 하였다. 또한 타액 감소로 인한 구강 건조증을 호소하는 환자에서는 인한 다발성 치아우식 가능성이 높아지기 때문에, 이 또한 구취의 잠재적 위험 요인이 될 수 있다. 따라서 구강건조 환자에게는 예방적 불소 치료가 병행되는 것이 좋다. 환자들은 적절한 물 섭취를 통해 구강 내 수분을 유지하고 저녁에 가습기 등을 이용한 실내 습도를 증가시키고, 맵거나 시거나 딱딱한 음식을 피하는 것이 도움이 된다[30].

임플란트 환자에서 치유 지대주 또한 계면을 통해 미생물이 번식하여 구취를 유발할 수 있다. Fathi 등[31]은 치유 지대주를 열었을 때 구취를 방지하기 위해 두가지 항균제의 효과를 평가하였다. 연구에 따르면, 클로르헥시딘과 테트라사이클린을 포함한 국소적인 항균제를 치유 지대주의 나사를 조이기 전에 임플란트 내면에 적용한 결과 항균제를 적용하지 않은 그룹에 비해 모두 구취 발생이 유의할 만하게 감소하였다. 따라서 치유 지대주에 항균제를 적용하는 것은 구취 발생을 예방할 수 있는 방법으로 고려해볼 수 있다.

본 연구에서는 구강 내의 보철물로 인한 구취의 원인과 치료 방법에 대해 문헌고찰을 통해 알아보았다. 전문적인 치주 관리와 우식 치료, 구강 위생 관리 교육뿐만 아니라, 최근 새로운 치료방법으로 광역동 치료, 유산균(probiotics), 새로운 치과 재료(PMEA, PEMA)와 구강세정제가 개발되고 있으며 이에 대한 적절한 활용은 구취를 예방하고 치료하는데 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다. 치과의사는 구취 발생 원인의 대다수가 구강 내에 있음을 인지하여 다양한 보철물의 원인에 따른 구취 발생을 진단하고 적절한 예방과 치료를 통해 국민 구강 건강에 기여할 수 있을 것이다.

The authors thank Minji Kim for technical supports and manuscript corrections.

This study was supported by Korean Academy of Stoma-tognathic Function and Occlusion at 2022.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.