노인은 혈압의 야간 하강(dipper)이 적고 식후 저혈압 증가, 기립성 저혈압 및 일중 변동이 심한 특성이 있어 혈압 측정에 관한 일관된 자료를 얻기가 상대적으로 어렵다. 치료에 의한 부작용의 발현과 동반 질환의 유병률 또한 높다. 이러한 문제들로 인해 노인 환자에서는 임상 연구 수행이 어렵기 때문에 고혈압 관리의 치료 지침이 명확하지 않다. 고혈압의 치료에 있어 140/90 mmHg은 환자군에 따라 다를 수 있겠으나 수십 년간 큰 틀에서 기준이 되어왔는데 2000-2010년경의 임상 연구들의 결과로 인해 특정 국가 및 환자군에서 150/90 mmHg으로 치료 기준이 상향되었다가 2010년 이후 잘 설계된 임상 연구들이 발표되면서 노인 환자들에서도 혈압 관리의 지침이 재정립되었다. 노인 환자에서 고혈압에 관한 과거 및 현재 임상 연구를 소개하고 최근 지침에 대해 고찰해 보고자 한다.

1. 노인에서의 고혈압에 관한 임상연구

Table 1은 2010년 이전의 노인에서의 임상연구 결과를 요약한 것이다[1]. The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)연구는[2] 1991년 60세 이상인 수축기 혈압 160-219 mmHg인 환자를 등록하여 chlorthalindone 12.5-20 mg 투여하였고 atenolol 25 mg, reserpine 0.05 mg을 추가할 수 있도록 설계되었다. 등록된 환자의 평균연령은 72세였고, 4.5년간 추척 관찰을 시행하였을 때 비치사 및 치사 뇌졸중 발생이 36% 감소된 유의한 결과를 얻었다[2]. 이후 1997년 Sys-Eur 연구[3] 및 1998년 Sys-China 연구에서도[4] 유사한 임상 연구를 설계하여 진행하였는데 두 연구에서 모두 비치사 및 치사 뇌졸중 발생이 각각 42%, 38%가 감소하였다. 2008년도에 발표된 The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) 연구는[5] 80세 이상이면서 수축기 혈압이 160-199 mmHg 인 고혈압 환자를 등록하였다. 사용된 혈압 약제는 indapamide sustatined release 1.5 mg 및 perindopril 2-4 mg이었고 조절 목표 혈압은 150/80 mmHg 이하로 설정하였다. 등록된 환자의 평균 나이는 84세였고, 2.1년 추척 관찰했을때, 비차사(nonfatal) 및 치사(fatal) 뇌졸중 발생이 30% 감소되었다. HYVET 연구 결과에서는 뇌졸중뿐만 아니라 사망률 또한 유의미하게 감소되었다. HYVET 연구를 근거로 해서 80세 이상의 경우 혈압 목표치가 150/80 mmHg 이하로 정해지게 되었다. 이후 노인에서의 혈압치료의 기준에 관한 연구는 혈압 치료의 기준치를 어디까지 낮추는 것이 합당할까에 관한 것으로 진행되었다.

Table 1 . Landmark clinical trials on treatment of hypertension (age more than 60 years).

	SHEP [2]	Sys-Eur [3]	Sys-China [4]	HYVET [5]
Year	1991	1997	1998	2008
Participants	4,736	4,695	2,394	3,845
Age	≥60 y, mean 72 y	≥60 y, mean 70 y	≥60 y, mean 66 y	≥80 y, mean 84 y
BP criteria	Systolic BP: 160-219	Systolic BP: 160-219	Systolic BP: 160-219	Systolic BP: 160-199
Active treatment arm	Chlorthalidone 12.5-25 mg	Nitrendipine 10-40 mg	Nitrendipine 10-40 mg	Indapamide sustained release 1.5 mg
Add-on therapy	Atenolol 25 mg Reserpine 0.05 mg	Enalapril 5-20 mg HCTZ 12.5-25 mg	Captopril 12.5-50 mg HCTZ 12.5-50 mg	Perindopril 2-4 mg
Primary outcome	Nonfatal and fatal stroke	Nonfatal and fatal stroke	Nonfatal and fatal stroke	Nonfatal and fatal stroke
Follow-up	4.5 years	2 years	3 years	2.1 years
Major findings	35% reduction in stroke, 25% reduction in coronary artery disease in cardiovascular events	42% reduction in stroke, 26% reduction in cardiac end points, 31% reduction in cardiovascular events	38% reduction in stroke, 37% reduction in cardiovascular events, 39% all-cause mortality	30% reduction in stroke, 23% reduction in cardiovascular mortality, 21% reduction in all-cause mortality

SHEP, systolic hypertension in the elderly program; HYVET, hypertension in the very elderly trial; BP, blood pressure; HCTZ, hydrochlorothiazide..

Table 2는 노인에서 혈압 치료기준치를 수축기 혈압 140 mmHg 이하로 낮추어 보다 엄격히 조절하는 것이 효과적인지에 임상연구 결과를 요약한 것이다. Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients (JATOS) [6]와 Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study (VALISH) [7]는 일본에서 진행된 연구로 노인에게서 혈압을 140 mmHg 이하로 엄격히 조절하는 것은 효과적이지 않다고 보고하였다. 이 연구가 발표된 시기는 2010년경으로 이 시기에는 The Action to Control Cardio-vascular Risk in Diabetes (ACCORD)연구에[8] 근거하여 혈압 조절의 기준치가 노인에서 뿐만아니라 엄격히 조절하는 것이 효과적이지 않다는 대규모 임상연구로 발표된 시기이기도 하였다. 하지만 이후 발표된 임상연구는 앞선 두 연구와 상반된 결과를 보였다. Table 3 [9-11]은 3개의 임상연구를 요약한 것이다[9-11]. 특히, Systolic Blood Pressure Intervention Trial-Senior (SPRINT-Senior)연구[10]와 Strategy of blood pressure intervention in the elderly hypertensive patients (STEP)연구[11]는 각각 2,636명과 8,511명을 등록하여 4년, 3.34년 추적관찰 한 연구로 노인에서 혈압을 보다 엄격히 조절하면 심근경색, 급성관동맥증후군, 심부전, 심혈관질환으로 인한 사망을 줄일 수 있다고 보고하였다. SPRINT-Senior연구에서는 엄격한 혈압조절의 기준으로 수축기 혈압 120 mmHg 이하로 정의하였고[10], STEP연구에서는 수축기 혈압을 110-130 mmHg로 정의하였다[11]. SPRINT-Senior연구와 STEP연구로 인해 최근 노인에서의 고혈압 치료 목표수치가 이전에 비해 보다 엄격히 조절하는 방향으로 변경되었다.

Table 2 . The management of strict blood pressure was similar to non-strict group in terms of major clinical outcomes.

	JATOS (Japanese) [6]	VALISH (Japanese) [7]
Year	2008	2010
Participants	4,418	3,260
Age	73.6 (65-85)	76.1 (70-84)
BP criteria	SBP≥160 mmHg	SBP≥160-199 mmHg
Study design	Strict (SBP<140 mmHg) Mild (SBP 140-159 mmHg)	Strict (SBP<140 mmHg) Moderate (SBP 140-149 mmHg)
Primary outcomes	Composite of CV diseases and renal failure	Composite of CV events
Follow-up	24 months	42 months
Major findings	No significant difference	No significant difference

JATOS, Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients; VALISH, Valsartan in elderly isolated systolic hypertension study; BP, blood pressure; SBP, systolic blood pressure; CV, cardiovascular..

Table 3 . The management of strict blood pressure was superior to non-strict group in terms of major clinical outcomes.

	Chinese, Wei et al [9]	SPRINT-Senior [10]	STEP [11]
Year	2013	2016	2021
Participants	724	2,636	8,511
Age	76.6 (>70)	76.6 (>75, condition to walk alone)	66 (60-80)
BP criteria	SBP≥160 mmHg	SBP 160-199 mmHg	SBP 140-190 mmHg
Study design	Intensive (SBP≤140 mmHg) Standard (SBP 141-150 mmHg)	Strict (SBP<120 mmHg) Moderate (SBP<140 mmHg)	Standard 130-150 mmHg Intensive 110-130 mmHg
Primary outcomes	Composites of fatal/non-fatal stroke, AMI, CV death	Composite of AMI, ACS, HF, or CV death	Composite of stroke, ACS, ADHF, coronary revasc, AF, CV death
Follow-up	60 months	4 years	3.34 years
Major findings	Intensive group; superior	Intensive group; superior	Intensive group; superior

SPRINT, Systolic Blood Pressure Intervention Trial; STEP, Systolic blood pressure intervention in the elderly hypertensive patients; BP, blood pressure; SBP, systolic blood pressure; AMI, acute myocardial infarction; CV, cardiovascular; ACS, acute coronary syndrome; HF, heart failure; ADHF, acute decompensated heart failure; AF, atrial fibrillation..

2. 우리나라 노인 고혈압의 치료지침

2018년 대한고혈압학회 고혈압 가이드라인에서는 ‘지역사회에 거주하는 65세 이상의 노인 환자에서 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다(권고등급 IIa, 근거수준 B). 그러나 80세 이상의 1기 고혈압 환자에서 고혈압약의 사용에 따른 이득은 아직까지 명확하지 않기 때문에 환자의 특성을 고려한 치료가 필요하다’라고 제시하였다[12]. 또한, 2022년 개정된 사항은 ‘노인 환자의 수축기혈압은 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 권고한다(권고등급 I, 근거수준 A). 노인 고혈압에서 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 조절할 때와 150 mmHg 미만으로 조절할 때 예후에 차이가 없다는 보고가 있었지만, SPRINT 및 STEP 연구에서 노인 환자도 적극적인 강압 치료가 효과적이었다. 그러므로 이완기혈압이 너무 떨어지지 않은 수준(적어도 60 mmHg 이상)에서 수축기혈압 140 mmHg 미만을 목표로 치료한다’와 같다[13].

3. 노인 고혈압 특성 및 조절 시 고려 사항

노인은 혈관 저항의 증가와 탄성도 감소가 흔하다. 극단적인 예시는 혈액투석 환자를 들 수 있는데 혈액투석 환자는 심한 대동맥 경직과 석회화로 인해 혈압 변동이 매우 크고 특히 체액량(volume) 상태에 매우 민감하다. 압력반사(baroreflex) 민감도(sensitivity)가 감소되어 기립성 저혈압, 식후 저혈압, 혈압 변동폭 증가가 흔하다. 또한, 신기능 장애로 염분, 수분 저류 현상이 잘 발생될 수 있으며, 레닌(renin) 분비 저하, 혈압의 야간 하강(dipping) 감소 및 신경-호르몬계 불균형이 동반되어 혈압을 일정하게 조절하기가 어려운 상황이 빈번하다. 앞서 언급했듯이 동반된 질환 또한 많다. 그러므로, 노인 환자에서 혈압 관리는 고려해야 될 요소가 많다. 혈압 약제 복용만으로 조절되기 어려운 경우가 많고 혈압 변동 또한 크기 때문에 시시 각각 변하는 상태에 따라 약물을 조절해야 되는 경우가 흔하다. 임상 연구는 등록된 환자의 특성이 제한되는 경우가 많기 때문에 실제 임상에 적용할 때는 해석에 주의를 요한다. 즉, SPRINT-Senior 연구와 STEP 연구는 비교적 건강한 환자가 등록되었을 가능성이 높기 때문에 노쇠 노인에까지 적용되기는 어려울 수 있다. 그러므로, 세계 여러 나라에서 노인에서의 고혈압 기준을 제시할때 건강한 노인과 노쇠한 노인으로 분류하여 그 기준 수치를 달리 정하고 있다. 대한 고혈압학회 2018년 가이드라인에서는 노쇠한 노인은 혈압 치료 기준치를 160/90 mmHg 이상으로 제시하였다[12]. 아직까지는 노쇠한 노인의 경우 잘 디자인된 임상연구 결과가 나오기 전까지는 개별화된 전략으로 환자의 상태에 따라 조절할 수밖에 없는 실정이다.

과거에 비해 영양상태의 개선, 의학 발전 등으로 인해 한국의 평균 수명은 80대 중반 이상이고 점점 기대 수명은 늘어날 것으로 예측되므로, 노인에서 혈압 관리는 점차적으로 중요해지고 있다. 과거 노인을 대상으로 시행된 임상 연구에 비해 최근 임상 연구는 혈압 기준치가 점점 낮아지고 있는 추세이다. 최근 잘 디자인된 임상 연구에 근거했을 때 건강한 노인은 수축기 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 조절하는 것이 권고되고 있다. 노쇠한 노인에서는 개별화된 맞춤형 혈압 관리가 필요하겠다.

None.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.