골관절염은 노인에서 가장 흔한 관절 질환으로서, 관절의 통증과 손상을 유발하는 퇴행성 관절 질환이다. 나이는 골관절염의 주요 위험인자로서, 특히 노인에서 골관절염은 신체적 장애 및 삶의 질 저하를 유발하는 주요 요인이 된다[1]. 골관절염의 발생기전으로 여러 가설이 제기되고 있으나, 최근 관절 활막에서 비만세포의 탈과립 작용이 골관절염 악화의 한 가지 요인이 될 수 있음이 보고되었다[2]. 비만세포는 면역글로불린 E의 작용에 의해 알레르기 질환에서 활성화되는 특징을 보이는데, 최근 연구에서는 알레르기비염 및 천식 같은 알레르기 질환과 연관된 유전적 변이를 가진 환자에서는 골관절염 발생의 위험이 증가함을 보고하였다[3]. 국내에서 시행된 단면적 연구에서도 천식과 골관절염 사이의 연관성을 보고한 바 있다[4]. 또한 최근 외국의 후향적 코호트 연구에서는 아토피피부염이나 천식 환자에서 골관절염의 발생 위험이 높아짐을 보고하였다[5].

반면 이에 앞서 수행된 일본의 소규모 연구에서는 턱관절의 골관절염이 천식과는 관련이 없으나 알레르기와는 연관을 보인다는 다소 모호한 결과를 보였으며[6], 국민건강영양조사 자료를 이용한 국내 연구들에서는 아토피피부염과 골관절염 사이의 연관성이 확인되지 않았다[7-9]. 그러나 국민건강영양조사 자료를 분석한 이들 국내 연구는 모두 연구 대상자의 범위가 국민건강영양조사 1-3개년 정도의 자료에 불과했으며[7-9], 연구 대상자의 연령도 19세 이상[7] 또는 50세 이상[8,9] 전체로 되어 있어 골관절염의 유병률이 지나치게 낮거나, 지나치게 높은 연령대가 대상자에 다수 포함되어 있기 때문에, 아토피피부염과 골관절염의 연관성이 적절히 확인될 수 없었을 가능성을 배제할 수 없다. 또한 여성과 남성 사이에도 골관절염의 발생 위험이 명확히 차이가 나는데, 이들 연구들은 모두 남녀를 따로 분석하지 않았다[7-9]. 이에 본 연구에서는 제3기부터 제8기까지 총 16개년의 대규모 국민건강영양조사 자료를 이용하고, 아토피피부염과 관련된 유전적 요인이 유병률에 명확한 차이를 나타낼 수 있는 연령대인 50대를 대상으로 하여 여성과 남성 각각에서 아토피피부염과 골관절염 사이에 연관성이 존재하는지에 대해 조사하고자 한다.

1. 연구 대상

이번 연구는 제3기 2005년부터 제8기 2021년까지의 국민건강영양조사 자료를 이용해 수행되었다. 국민건강영양조사에서는 제3기 2005년부터 제8기 2021년까지 전체에 걸쳐 아토피피부염의 의사진단 여부 및 골관절염의 의사진단 여부를 설문을 통해 조사하였다. 또한 제4기 3차년도인 2009년 8월부터 제6기 1차년도인 2013년까지는 50세 이상의 대상자에게 골관절염에 대한 검진조사도 시행하였는데, 그중 제5기 1차년도인 2010년부터 제6기 1차년도인 2013년까지는 모두 무릎관절과 요추관절의 방사선 검사를 시행하였다. 이에 본 연구에서는 부위 구분 없이 골관절염을 의사에게 진단 받았는지 여부와 아토피피부염과의 연관성을 확인하기 위한 연구집단(연구집단 1)과 무릎관절 및 요추관절에 대한 골관절염 검진조사 결과와 아토피피부염과의 연관성을 확인하기 위한 연구집단(연구집단 2) 모두에 대해 분석을 시행하였다.

연구집단 1의 경우 제3기 2005년부터 제8기 2021년까지의 조사 자료로 구성되었으며, 유전적 요인이 골관절염의 유병률에 명확한 차이를 나타낼 수 있는 연령대가 40세에서 60세 사이 정도임을 고려하고, 골관절염에 대한 검진조사가 50세 이상에 대해서만 이루어졌음을 고려하여 50대, 즉 50세 이상 60세 미만을 연구 대상으로 하였다. 그중 골관절염 의사진단 여부, 아토피피부염 의사진단 여부, 기타 보정에 필요한 교란 변수에 결측이 있었던 경우는 제외하고 남은 16,412명이 연구집단 1의 대상자가 되었다(Figure 1). 그리고 이 중에서 골관절염 검진조사 결과에서 결측이 있었던 경우를 제외하고 남은 4,223명이 연구집단 2의 대상자가 되었다(Figure 1).

Figure 1. Flow chart of the two study populations: study population 1 and 2. Abbreviations: KNHANES, Korea National Health and Nutrition Examination Survey

2. 변수 정의

아토피피부염 및 골관절염의 경우 설문조사에서 “의사에게 진단을 받았음” 항목에 대한 답변에 의해 의사진단 여부가 결정되었다[4]. 골관절염 검진조사를 받았던 대상자의 경우 최근 3개월 동안 30일 이상 무릎관절통, 요통이 있었는지를 답변하고, 무릎관절통이 있었던 경우에는 각각 약물복용과 상관없이 통증의 정도가 평균적으로 얼마인지를 0-10점으로 표시하였다. 무릎관절통이 없었던 경우에는 통증의 정도를 0점으로 간주하였다. 골관절염 검진조사에서는 무릎관절과 요추관절의 방사선 검사도 시행되었는데(SD3000 Synchro Stand, Accele Ray, Switzerland) [4], Kellgren-Lawrence Grading Scale이 2점 이상인 경우 방사선학적 골관절염으로 간주하였다[10]. 유증상 골관절염은 방사선학적 골관절염이 있으면서 해당 관절에 통증이 함께 있는 경우로 정의하였다[11].

조사 대상자의 교육 수준은 초등학교 졸업 이하, 중학교 졸업, 고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상으로 나누었다. 가구소득은 소득 4분위수에 따라 나누어진 하, 중하, 중상, 상의 4개 군으로 구분하였다. 직업은 관리자, 전문가 및 관련 종사자, 사무종사자, 서비스 및 판매 종사자, 무직(주부, 학생 등)의 경우 A군으로, 농림어업 숙련 종사자, 기능원, 장치․기계조작 및 조립종사자, 단순노무종사자의 경우 B군으로 분류하였다[12]. 흡연의 경우 현재 담배를 피우는 경우 흡연자, 그렇지 않은 경우 비흡연자로 정의하였다.

3. 통계 분석

국민건강영양조사는 다단계층화집락확률추출 방법으로 표본을 추출하여 조사를 수행하기 때문에, 자료 분석을 할 때에도 이와 같은 표본 설계의 특성을 고려하여 자료의 집락, 층, 가중치를 반영하는 복합표본분석 방식을 적용하였다. 또한 여성과 남성에서 골관절염의 유병률에 현저한 차이가 나타난다는 점을 고려하여 모든 분석은 여성과 남성에서 각각 시행하였다.

범주형 변수에 대해서는 각 범주별 추정 빈도를 백분율로 나타내고 그에 대한 표준오차를 함께 제시하였으며, 연속형 변수에 대해서는 평균과 표준편차를 각각의 표준오차와 함께 제시하였다. 골관절염 의사진단 유무 및 아토피피부염 의사진단 유무와의 연관성을 확인하기 위해, 범주형 변수에 대해서는 Rao-Scott의 조정된 Pearson 카이제곱검정을, 연속형 변수에 대해서는 복합표본조사자료에 대한 설계기반 Wilcoxon 순위합 검정을 시행하였다.

연구집단 1에서 골관절염 의사진단 유무와 연관성이 있는 요인들을 확인하기 위해, 골관절염 의사진단 유무를 종속변수로 하고, 아토피피부염, 나이, 교육 수준, 가구소득, 직업, 흡연, 체질량지수를 각각 독립변수로 하는 단순로지스틱회귀분석을 시행하고, 또한 이들 모두를 독립변수로 포함하는 다중로지스틱회귀분석을 시행하였다.

연구집단 2에서는 무릎관절통 및 요통 유무, 무릎관절과 요추관절의 방사선학적 골관절염 유무 및 유증상 골관절염 유무와 아토피피부염의 연관성을 확인하기 위해, 이들을 종속변수로 하고 아토피피부염을 독립변수로 하는 단순로지스틱회귀분석을 시행하였으며, 또한 나이, 교육 수준, 가구소득, 직업, 흡연, 체질량지수까지를 모두 독립변수로 포함하는 다중로지스틱회귀분석도 시행하였다. 또한 무릎관절의 평균 통증 정도가 아토피피부염과 연관성이 있는지 확인하기 위해, 이들을 종속변수로 하고 아토피피부염을 독립변수로 하는 단순선형회귀분석을 시행하였으며, 또한 나이, 교육 수준, 가구소득, 직업, 흡연, 체질량지수까지를 모두 독립변수로 포함하는 다중선형회귀분석도 시행하였다. 그리고 이 다중선형회귀모형을 이용하여 아토피피부염 여부에 따라 무릎관절 통증 정도의 추정주변평균 값을 계산하였다.

통계 분석은 모두 R version 4.2.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)을 이용하여 수행되었으며, 통계적 유의성의 기준은 양측 유의확률 0.05 미만으로 하였다.

연구집단 1은 총 16,412명으로 구성되었고, 이들의 인구학적, 사회적, 임상적 특징은 Table 1에 요약되어 있다. 여성에서는 골관절염을 의사에게 진단받은 경우 3.6% (표준오차 0.5%)가 아토피피부염 진단을 받았던 반면, 그렇지 않은 경우 1.3% (표준오차 0.1%)가 아토피피부염 진단을 받아서, 골관절염을 의사에게 진단받은 경우 아토피피부염 진단의 빈도가 더 높았다(P<0.001). 남성에서도 골관절염을 의사에게 진단받은 경우 3.6% (표준오차 1.3%)가 아토피피부염 진단을 받았던 반면, 그렇지 않은 경우 1.6% (표준오차 0.2%)가 아토피피부염 진단을 받아서, 골관절염을 의사에게 진단받은 경우 아토피피부염 진단의 빈도가 더 높았다(P=0.022).

Table 1 . Demographic, socioeconomic, and clinical characteristics of study population 1.

Characteristic	Total	Female				Male
		Doctor-diagnosed osteoarthritis*		P		Doctor-diagnosed osteoarthritis*		P
		No	Yes			No	Yes
Total
N	16,412	7,961	1,566			6,556	329
Percent	100.0	84.2±0.4	15.8±0.4			95.4±0.3	4.6±0.3
Atopic dermatitis				<0.001				0.022
No	98.3±0.1	98.7±0.1	96.4±0.5			98.4±0.2	96.4±1.3
Yes	1.7±0.1	1.3±0.1	3.6±0.5			1.6±0.2	3.6±1.3
Age (year)
Mean	54.36±0.03	54.18±0.04	55.25±0.08	<0.001		54.33±0.04	55.22±0.17	<0.001
Standard deviation	2.85±0.01	2.84±0.02	2.75±0.04			2.86±0.02	2.68±0.08
Education				<0.001				<0.001
Elementary school or less	18.1±0.4	20.1±0.5	37.0±1.5			12.9±0.5	21.4±2.7
Middle school	18.4±0.4	19.2±0.5	24.4±1.3			16.2±0.5	25.3±2.9
High school	38.3±0.5	41.0±0.7	28.1±1.4			37.9±0.7	31.5±3.1
College or above	25.3±0.5	19.7±0.6	10.5±0.9			32.9±0.8	21.8±2.7
Household income				<0.001				<0.001
Low	11.2±0.3	10.6±0.4	17.2±1.1			10.3±0.4	22.1±2.7
Mid-low	22.6±0.5	23.4±0.6	26.3±1.3			21.0±0.6	24.0±2.8
Mid-high	28.2±0.5	28.3±0.6	28.6±1.4			28.3±0.7	22.9±2.7
High	38.0±0.6	37.6±0.7	27.9±1.4			40.4±0.8	31.0±2.9
Occupation†				<0.001				0.010
Group A	65.6±0.5	78.1±0.6	71.9±1.4			54.2±0.8	45.5±3.3
Group B	34.4±0.5	21.9±0.6	28.1±1.4			45.8±0.8	54.5±3.3
Smoking				0.575				0.720
No	77.9±0.4	95.4±0.3	95.0±0.7			59.9±0.7	58.8±3.2
Yes	22.1±0.4	4.6±0.3	5.0±0.7			40.1±0.7	41.2±3.2
Body mass index (kg/m2)
Mean	24.23±0.03	23.81±0.05	25.03±0.10	<0.001		24.46±0.04	24.87±0.21	0.124
Standard deviation	3.13±0.03	3.23±0.04	3.45±0.08			2.91±0.04	3.12±0.19

Data are expressed as estimates±standard errors of means and standard deviations for continuous variables and as those of percentages for categorical variables. P values were calculated by design-based Wilcoxon rank-sum test for complex sample survey data for continuous variables, and by Pearson chi square test with Rao-Scott adjustment for categorical variables. *Doctor-diagnosed osteoarthritis is based on participants’ self-reports on the questionnaire. ^†Occupation was classified as group A (managers, professionals, and related workers; clerks; service and sales workers; housewives, students, and the unemployed) and group B (skilled agricultural, forestry, and fishery workers; craft, equipment, and machine operating and assembling workers; elementary workers)..

연구집단 2는 총 4,223명으로 구성되었고, 이들의 특성은 Table 2에 요약되어 있다. 여성에서 무릎관절통의 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우 37.9% (표준오차 9.1%)인 반면, 그렇지 않은 경우 17.1% (표준오차 0.9%)로, 아토피피부염을 진단받은 경우 무릎관절통의 빈도가 더 높았다(P=0.004). 반면 남성에서 무릎관절통의 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(P=0.950). 그러나 요통의 빈도는 여성과 남성 모두에서 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.244 및 P=0.706). 여성과 남성 모두에서 무릎관절의 방사선학적 골관절염 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.489 및 P=0.322). 요추관절의 방사선학적 골관절염 빈도 역시 여성과 남성 모두에서 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.235 및 P=0.322). 여성에서 무릎관절의 유증상 골관절염 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우 17.9% (표준오차 7.3%)인 반면, 그렇지 않은 경우 7.1% (표준오차 0.7%)로, 아토피피부염을 진단받은 경우 무릎관절의 유증상 골관절염 빈도가 더 높았다(P=0.032). 반면 남성에서 무릎관절의 유증상 골관절염 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(P=0.761). 여성에서 요추관절의 유증상 골관절염 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우 21.0% (표준오차 8.1%)인 반면, 그렇지 않은 경우 4.6% (표준오차 0.5%)로, 아토피피부염을 진단받은 경우 요추관절의 유증상 골관절염 빈도가 더 높았다(P<0.001). 반면 남성에서 요추관절의 유증상 골관절염 빈도는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(P=0.786). 여성에서 무릎관절의 평균 통증 정도는 아토피피부염을 진단받은 경우 2.38 (표준오차 0.60)인 반면, 그렇지 않은 경우 0.93 (표준오차 0.06)으로, 아토피피부염을 진단받은 경우 무릎관절의 통증이 더 심했다(P=0.018). 반면 남성에서 무릎관절의 통증 정도는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(P=0.981).

Table 2 . Demographic, socioeconomic, and clinical characteristics of study population 2.

Characteristic	Total	Female				Male
		Atopic dermatitis		P		Atopic dermatitis		P
		No	Yes			No	Yes
Total
N	4,223	2,455	34			1,714	20
Percent	100.0	98.8±0.2	1.2±0.2			98.6±0.4	1.4±0.4
Age (year)
Mean	54.16±0.06	54.13±0.07	53.30±0.45	0.076		54.19±0.08	54.48±0.51	0.465
Standard deviation	2.80±0.02	2.81±0.03	2.59±0.23			2.79±0.04	2.38±0.33
Education				0.922				0.068
Elementary school or less	25.2±1.0	32.6±1.2	30.0±8.9			17.2±1.2	37.1±11.8
Middle school	23.4±0.8	24.9±1.0	21.5±7.5			21.6±1.2	28.8±12.6
High school	35.2±0.9	32.5±1.1	36.6±9.9			38.4±1.5	13.7±7.8
College or above	16.2±0.8	10.0±0.8	12.0±5.3			22.7±1.3	20.4±7.4
Household income				0.500				0.046
Low	12.2±0.7	12.4±0.9	17.1±8.0			11.7±0.9	24.8±14.7
Mid-low	24.5±0.9	26.4±1.1	32.9±9.8			22.0±1.2	44.6±13.4
Mid-high	28.3±1.0	28.6±1.0	15.7±6.2			28.3±1.3	21.9±10.7
High	35.0±1.1	32.6±1.1	34.3±9.5			37.9±1.4	8.8±5.3
Occupation*				0.599				0.772
Group A	61.3±1.1	73.1±1.2	77.8±8.4			48.9±1.5	52.3±11.7
Group B	38.7±1.1	26.9±1.2	22.2±8.4			51.1±1.5	47.7±11.7
Smoking				0.334				0.994
No	76.0±0.8	94.4±0.6	89.5±6.7			56.8±1.5	56.9±13.3
Yes	24.0±0.8	5.6±0.6	10.5±6.7			43.2±1.5	43.1±13.3
Body mass index (kg/m2)
Mean	24.19±0.05	24.14±0.08	24.40±0.55	0.641		24.25±0.08	23.33±0.56	0.142
Standard deviation	2.94±0.05	3.16±0.07	3.03±0.43			2.71±0.06	2.41±0.28
Knee pain				0.004				0.950
No	86.7±0.6	82.9±0.9	62.1±9.1			91.0±0.8	91.4±6.4
Yes	13.3±0.6	17.1±0.9	37.9±9.1			9.0±0.8	8.6±6.4
Lumbar pain				0.244				0.706
No	85.0±0.7	80.4±0.9	71.4±8.7			90.0±0.9	86.8±9.6
Yes	15.0±0.7	19.6±0.9	28.6±8.7			10.0±0.9	13.2±9.6
Radiographic knee osteoarthritis†				0.489				0.322
No	81.2±0.8	76.8±1.1	70.8±9.1			86.0±1.1	76.5±11.7
Yes	18.8±0.8	23.2±1.1	29.2±9.1			14.0±1.1	23.5±11.7
Radiographic lumbar osteoarthritis†				0.235				0.322
No	84.1±0.8	85.2±0.9	76.9±8.3			83.3±1.2	73.9±11.1
Yes	15.9±0.8	14.8±0.9	23.1±8.3			16.7±1.2	26.1±11.1
Symptomatic knee osteoarthritis‡				0.032				0.761
No	95.3±0.4	92.9±0.7	82.1±7.3			97.9±0.4	97.2±2.8
Yes	4.7±0.4	7.1±0.7	17.9±7.3			2.1±0.4	2.8±2.8
Symptomatic lumbar osteoarthritis‡				<0.001				0.786
No	96.2±0.3	95.4±0.5	79.0±8.1			97.3±0.5	96.4±3.6
Yes	3.8±0.3	4.6±0.5	21.0±8.1			2.7±0.5	3.6±3.6
Knee pain score§
Mean	0.71±0.04	0.93±0.06	2.38±0.60	0.018		0.45±0.04	0.52±0.36	0.981
Standard deviation	2.00±0.06	2.29±0.08	3.31±0.31			1.56±0.08	1.77±0.58

Data are expressed as estimates±standard errors of means and standard deviations for continuous variables and as those of percentages for categorical variables. P values were calculated by design-based Wilcoxon rank-sum test for complex sample survey data for continuous variables, and by Pearson chi square test with Rao-Scott adjustment for categorical variables. *Occupation was classified as group A (managers, professionals, and related workers; clerks; service and sales workers; housewives, students, and the unemployed) and group B (skilled agricultural, forestry, and fishery workers; craft, equipment, and machine operating and assembling workers; elementary workers). ^†Radiographic osteoarthritis was defined as Kellgren-Lawrence Grading Scale ≥2. ^‡Symptomatic osteoarthritis was defined as having both radiographic osteoarthritis and pain of the joint. ^§Knee pain scores was measured as numerical rating scale score from 0 (no pain) to 10 (the worst pain)..

연구집단 1에서 골관절염 의사진단 여부를 종속변수로 하는 단순로지스틱회귀분석을 시행해 보면(Table 3), 여성과 남성 모두에서 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 골관절염 의사진단의 오즈가 유의하게 더 높았다(각각 오즈비 2.82 [95% 신뢰구간 1.96-4.04]; P<0.001 및 2.39 [1.11-5.14]; P=0.026). 잠재적 교란 요인인 나이, 교육 수준, 가구소득, 직업, 흡연, 체질량지수를 보정하여 다중로지스틱회귀분석을 시행한 경우에도 마찬가지로, 여성과 남성 모두에서 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 골관절염 의사진단의 오즈가 유의하게 더 높았다(각각 보정된 오즈비 2.95 [95% 신뢰구간 2.04-4.25]; P<0.001 및 2.27 [1.05-4.88]; P=0.037) (Table 3).

Table 3 . Factors associated with doctor-diagnosed osteoarthritis* in study population 1.

	Female						Male
	Simple logistic regression			Multiple logistic regression			Simple logistic regression			Multiple logistic regression
	Odds ratio (95% CI)	P		Adjusted odds ratio (95% CI)	P		Odds ratio (95% CI)	P		Adjusted odds ratio (95% CI)	P
Atopic dermatitis		<0.001			<0.001			0.026			0.037
No	Reference	-		Reference	-		Reference	-		Reference	-
Yes	2.82 (1.96-4.04)	<0.001		2.95 (2.04-4.25)	<0.001		2.39 (1.11-5.14)	0.026		2.27 (1.05-4.88)	0.037
Age (year)	1.14 (1.12-1.17)	<0.001		1.12 (1.09-1.14)	<0.001		1.12 (1.07-1.17)	<0.001		1.10 (1.05-1.15)	<0.001
Education		<0.001			<0.001			<0.001			0.019
Elementary school or less	Reference	-		Reference	-		Reference	-		Reference	-
Middle school	0.69 (0.58-0.82)	<0.001		0.83 (0.69-0.99)	0.038		0.94 (0.63-1.39)	0.754		1.07 (0.72-1.58)	0.748
High school	0.37 (0.32-0.44)	<0.001		0.51 (0.43-0.61)	<0.001		0.50 (0.34-0.73)	<0.001		0.66 (0.45-0.98)	0.038
College or above	0.29 (0.23-0.36)	<0.001		0.44 (0.35-0.55)	<0.001		0.40 (0.27-0.60)	<0.001		0.60 (0.37-0.95)	0.031
Household income		<0.001			0.079			<0.001			<0.001
Low	Reference	-		Reference	-		Reference	-		Reference	-
Mid-low	0.69 (0.57-0.84)	<0.001		0.80 (0.66-0.98)	0.034		0.53 (0.36-0.78)	0.001		0.54 (0.37-0.80)	0.002
Mid-high	0.62 (0.51-0.76)	<0.001		0.83 (0.68-1.02)	0.082		0.37 (0.25-0.56)	<0.001		0.40 (0.27-0.60)	<0.001
High	0.46 (0.38-0.55)	<0.001		0.77 (0.62-0.94)	0.013		0.36 (0.25-0.51)	<0.001		0.45 (0.31-0.65)	<0.001
Occupation†		<0.001			0.225			0.010			0.135
Group A	Reference	-		Reference	-		Reference	-		Reference	-
Group B	1.40 (1.21-1.61)	<0.001		1.10 (0.94-1.28)	0.225		1.41 (1.09-1.84)	0.010		1.26 (0.93-1.69)	0.135
Smoking		0.576			0.880			0.720			0.966
No	Reference	-		Reference	-		Reference	-		Reference	-
Yes	1.09 (0.80-1.49)	0.576		1.03 (0.74-1.42)	0.880		1.05 (0.81-1.37)	0.720		0.99 (0.76-1.30)	0.966
Body mass index (kg/m2)	1.11 (1.09-1.13)	<0.001		1.09 (1.07-1.11)	<0.001		1.05 (1.00-1.10)	0.040		1.06 (1.02-1.11)	0.007

Abbreviations: CI, confidence interval. P values were calculated by generalized linear model for complex survey design. *Doctor-diagnosed osteoarthritis is based on participants’ self-reports on the questionnaire. ^†Occupation was classified as group A (managers, professionals, and related workers; clerks; service and sales workers; housewives, students, and the unemployed) and group B (skilled agricultural, forestry, and fishery workers; craft, equipment, and machine operating and assembling workers; elementary workers)..

연구집단 2에서 무릎관절통, 요통 여부를 종속변수로 하는 단순로지스틱회귀분석을 각각 시행해 보면(Table 4), 여성에서는 무릎관절통의 오즈가 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 유의하게 더 높았던 반면(오즈비 2.96 [95% 신뢰구간 1.38-6.38]; P=0.006), 남성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 무릎관절통 오즈의 유의한 차이가 없었다(P=0.950). 요통의 오즈는 여성과 남성 모두 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.248 및 P=0.707). 나이, 교육 수준, 가구소득, 직업, 흡연, 체질량지수를 보정하여 다중로지스틱회귀분석을 시행한 결과에서도 마찬가지 양상을 보였는데, 여성에서는 무릎관절통의 오즈가 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 유의하게 더 높았던 반면(보정된 오즈비 3.13 [95% 신뢰구간 1.42-6.92]; P=0.005), 남성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 무릎관절통 오즈의 유의한 차이가 없었다(P=0.867). 요통의 오즈는 여성과 남성 모두 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.167 및 P=0.991) (Table 4).

Table 4 . Association of atopic dermatitis with joint pain, radiographic osteoarthritis*, and symptomatic osteoarthritis^† in study population 2.

	Simple logistic regression			Multiple logistic regression‡
	Odds ratio (95% CI)	P		Adjusted odds ratio (95% CI)	P
Female
Joint pain
Knee	2.96 (1.38-6.38)	0.006		3.13 (1.42-6.92)	0.005
Lumbar	1.64 (0.71-3.82)	0.248		1.71 (0.80-3.65)	0.167
Radiographic osteoarthritis*
Knee	1.36 (0.57-3.27)	0.491		1.50 (0.55-4.14)	0.430
Lumbar	1.73 (0.69-4.34)	0.240		2.07 (0.91-4.68)	0.081
Symptomatic osteoarthritis†
Knee	2.85 (1.05-7.76)	0.040		3.23 (1.01-10.39)	0.049
Lumbar	5.45 (2.04-14.55)	0.001		6.97 (2.97-16.37)	<0.001
Male
Joint pain
Knee	0.95 (0.19-4.65)	0.950		0.87 (0.18-4.29)	0.867
Lumbar	1.37 (0.27-7.02)	0.707		1.01 (0.22-4.69)	0.991
Radiographic osteoarthritis*
Knee	1.88 (0.53-6.76)	0.330		2.21 (0.54-9.13)	0.272
Lumbar	1.75 (0.57-5.41)	0.328		1.65 (0.53-5.13)	0.390
Symptomatic osteoarthritis†
Knee	1.38 (0.17-11.38)	0.762		1.57 (0.17-14.57)	0.690
Lumbar	1.33 (0.16-10.81)	0.787		1.07 (0.13-8.86)	0.950

Abbreviations: CI, confidence interval. P values were calculated by generalized linear model for complex survey design. *Radiographic osteoarthritis was defined as Kellgren-Lawrence Grading Scale ≥2. ^†Symptomatic osteoarthritis was defined as having both radiographic osteo-arthritis and pain of the joint. ^‡Multiple logistic regression models with adjustment for age, education, household income, occupation, smoking, and body mass index..

연구집단 2에서 무릎관절의 방사선학적 골관절염 여부를 종속변수로 하는 단순로지스틱회귀분석 결과, 여성과 남성 모두 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 그 오즈에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.491 및 P=0.330) (Table 4). 또한 잠재적 교란 요인을 보정한 다중로지스틱회귀분석 결과에서도 마찬가지로, 여성과 남성 모두 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 무릎관절의 방사선학적 골관절염의 오즈에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.430 및 P=0.272) (Table 4). 연구집단 2에서 요추관절의 방사선학적 골관절염 여부를 종속변수로 하는 단순로지스틱회귀분석 결과, 여성과 남성 모두 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 그 오즈에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.240 및 P=0.328) (Table 4). 또한 잠재적 교란 요인을 보정한 다중로지스틱회귀분석 결과에서도 마찬가지로, 여성과 남성 모두 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 요추관절의 방사선학적 골관절염의 오즈에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.081 및 P=0.390) (Table 4).

연구집단 2에서 무릎관절의 유증상 골관절염 여부를 종속변수로 하는 단순로지스틱회귀분석 결과, 여성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 무릎관절의 유증상 골관절염 오즈가 유의하게 더 높았던 반면(오즈비 2.85 [95% 신뢰구간 1.05-7.76]; P=0.040), 남성에서는 무릎관절의 유증상 골관절염 오즈가 아토피피부염 진단 여부에 따라 유의하게 다르지 않았다(P=0.762) (Table 4). 또한 잠재적 교란 요인을 보정한 다중로지스틱회귀분석 결과에서도 마찬가지로, 여성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 무릎관절의 유증상 골관절염 오즈가 유의하게 더 높았던 반면(보정된 오즈비 3.23 [95% 신뢰구간 1.01-10.39]; P=0.049), 남성에서는 무릎관절의 유증상 골관절염 오즈가 아토피피부염 진단 여부에 따라 유의하게 다르지 않았다(P=0.690) (Table 4). 연구집단 2에서 요추관절의 유증상 골관절염 여부를 종속변수로 하는 단순로지스틱회귀분석 결과, 여성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 요추관절의 유증상 골관절염 오즈가 유의하게 더 높았던 반면(오즈비 5.45 [95% 신뢰구간 2.04-14.55]; P=0.001), 남성에서는 요추관절의 유증상 골관절염 오즈가 아토피피부염 진단 여부에 따라 유의하게 다르지 않았다(P=0.787) (Table 4). 또한 잠재적 교란 요인을 보정한 다중로지스틱회귀분석 결과에서도 마찬가지로, 여성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우에 비해 요추관절의 유증상 골관절염 오즈가 유의하게 더 높았던 반면(보정된 오즈비 6.97 [95% 신뢰구간 2.97-16.37]; P<0.001), 남성에서는 요추관절의 유증상 골관절염 오즈가 아토피피부염 진단 여부에 따라 유의하게 다르지 않았다(P=0.950) (Table 4).

연구집단 2에서 무릎관절의 통증 정도를 종속변수로 하는 단순선형회귀분석을 각각 시행해 보면, 여성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우 그렇지 않은 경우보다 통계적으로 유의하게 평균 무릎관절의 통증 정도가 높았던 반면(평균 무릎관절 통증 점수 차이 1.45 [95% 신뢰구간 0.27-2.63]; P= 0.016), 남성에서는 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 평균 무릎관절 통증 정도에 유의한 차이가 없었다(P=0.848). 잠재적 교란 요인까지 보정한 다중선형회귀분석 결과도 마찬가지 양상이었는데, 여성에서는 무릎관절 통증 점수의 추정주변평균은 아토피피부염을 진단받은 경우 2.36 (표준오차 0.59)이고 그렇지 않은 경우 0.93 (표준오차 0.05)이어서(Figure 2), 아토피피부염을 진단받은 경우가 그렇지 않은 경우보다 통계적으로 유의하게 높았다(보정된 평균 무릎관절 통증 점수 차이 1.43 [95% 신뢰구간 0.26-2.59]; P=0.016). 반면, 남성에서는 교란 변수가 보정된 무릎관절 통증 점수의 추정주변평균은 아토피피부염을 진단받은 경우 0.44 (표준오차 0.37)이고 그렇지 않은 경우 0.45 (표준오차 0.04)이어서(Figure 2), 아토피피부염을 진단받은 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 유의한 차이가 없었다(P=0.982).

Figure 2. Estimated marginal means of knee pain scores in females and males with and without atopic dermatitis calculated by multiple linear regression analyses with adjustment for age, education, household income, occupation, smoking, and body mass index. The error bars indicate standard errors

이번 연구를 통해 아토피피부염과 골관절염 사이에는 명확한 연관성이 존재함을 확인할 수 있었다. 교란변수를 보정하면 여성과 남성 모두에서 아토피피부염을 진단받은 경우 골관절염 진단의 빈도가 유의하게 더 높았으며, 특히 여성에서는 무릎관절통의 빈도도 유의하게 더 높았고, 무릎관절의 통증 정도도 유의하게 더 심했으며, 무릎과 요추의 유증상 골관절염 빈도 또한 유의하게 더 높았다. 본 연구에서와 같이 골관절염의 의사진단 뿐만 아니라 관절통 정도까지 여성과 남성으로 나누어 비교하며 아토피피부염과 골관절염의 연관성을 상세하게 조사한 대규모의 기존 연구는 찾을 수 없었다. 또한 이번 연구에서 사용된 국민건강영양조사 자료는 우리나라 전체를 대표할 수 있는 표본 자료이므로, 본 연구의 결과는 우리나라 50대 인구 전체로까지 확대하여 적용시킬 수 있다.

이번 연구의 결과는 아토피피부염 환자에서 골관절염의 발생 위험 증가를 보고했던 외국의 후향적 코호트 연구와 일관되지만[5], 오히려 국민건강영양조사를 이용했던 기존 연구들과는 상반된다[7-9]. Lee 등[7]은 2016년부터 2018년까지의 국민건강영양조사 자료를 분석한 결과 19세 이상 성인에서 아토피피부염이 있는 경우와 없는 경우 사이 골관절염 의사진단의 빈도에 유의한 차이가 없음을 보고하였다. 또한 Kim 등[8]은 2012년 국민건강영양조사 자료를 분석한 결과 50세 이상에서 척추 골관절염이 있는 경우와 없는 경우 사이에 아토피피부염의 빈도는 차이가 없는 것으로 보고하였다. 또한, Jeong 등[9]은 2010년부터 2012년까지의 국민건강영양조사 자료를 분석한 결과 50세 이상에서 아토피피부염과 무릎의 골관절염 사이에 유의한 연관성이 없음을 보고하였다. 이들 연구는 모두 여성과 남성의 자료를 별도로 분석하지 않고 함께 모아서 분석을 시행하였고[7-9], 연구 대상자의 범위가 1-3년 정도의 자료에 불과했다[7-9]. 또한 골관절염의 유병률이 지나치게 낮거나, 지나치게 높은 연령대가 대상자에 포함되어 있어 아토피피부염과 골관절염의 연관성이 적절히 확인될 수 없었을 가능성이 있다[7-9]. 이에 본 연구에서는 제3기부터 제8기까지 총 16개년의 국민건강영양조사 자료를 분석 대상으로 포함시켜 대규모의 자료를 분석한 결과 여성과 남성 모두에서 골관절염 의사진단이 아토피피부염과 연관되어 있음을 확인할 수 있었다. 또한 골관절염 검진조사를 받은 피험자들은 그 수가 비교적 적기 때문에, 이질적인 집단이 섞여서 결과가 불확실해지지 않도록 여성과 남성으로 나누어 분석을 시행하였고, 그 결과 특히 여성에서 무릎과 요추의 유증상 골관절염이 아토피피부염과 연관되어 있음을 확인할 수 있었다.

이번 연구의 연구집단 1에서 골관절염의 의사진단은 남녀 모두 아토피피부염과 유의한 연관성을 보였던 반면, 연구집단 2에서 무릎관절통 여부, 무릎 통증 정도, 무릎과 요추의 유증상 골관절염과 아토피피부염의 연관성은 여성에서만 확인되었다. 이와 같은 연구집단 및 성별 간 결과 차이의 원인은 분명치 않지만, 포함된 대상자의 수가 가장 중요한 원인일 수 있다. 골관절염 검진조사 및 방사선학적 검사를 시행 받은 대상자는 그 수가 매우 적었기 때문에, 연구집단 1은 연구집단 2보다 거의 4배 많은 수의 대상자를 포함하고 있다. 게다가 남성의 경우에는 골관절염의 유병률 자체가 여성보다 훨씬 낮기 때문에 더욱 큰 영향을 받았을 수 있다. 따라서 연구집단 2의 분석은 상대적으로 검정력이 더 낮아서 남성에서 유의한 결과가 얻어지지 않았을 수 있다. 또 다른 가능성은 대상 관절 부위에 차이가 있었기 때문일 수 있다. 연구집단 1의 골관절염 의사진단은 신체 모든 관절을 대상으로 하고 있는 반면, 연구집단 2에서는 무릎과 요추만을 대상으로 하고 있다. 사실 골관절염이 가장 흔하게 발생하는 부위는 손이라는 점을 고려할 때[13], 연구집단 2에서 연관성이 확인되지 않았던 경우들은 단지 특정 관절들에서 연관성이 확인되지 않은 것으로 보아야 할 것이고, 골관절염과 아토피피부염 간의 연관성을 일반적으로 부정하는 결과는 아닌 것으로 판단할 수 있다.

이번 연구에서 무릎, 요추의 방사선학적 골관절염과 아토피피부염 사이의 연관성은 확인되지 않았던 반면, 무릎관절통 여부 및 무릎 통증 정도, 무릎과 요추의 유증상 골관절염은 여성에서 아토피피부염과 유의한 연관성을 보였다. 아토피피부염과의 연관성에 있어 임상 증상과 방사선 소견 간의 차이가 나타난 원인은 분명치 않다. 그러나 일반적으로 골관절염 검사 시 방사선학적인 소견이 임상적 증상과 상당히 동떨어진 결과를 보이는 경우는 흔히 나타나며[14], 때로는 방사선 소견보다 오히려 환자의 증상이 더 의미 있는 결과와 관련되기도 한다[15]. 또한 Kellgren-Lawrence Grading Scale의 경우 무릎뼈-넙다리뼈 관절에 대한 평가가 이루어지지 않으며, 신뢰도에 있어서도 문제가 제기된 바 있다[16]. 실제로 골관절염에 대한 역학 조사 시에는 골관절염의 정의로서 대상자의 자가 보고, 방사선학적 골관절염, 유증상 골관절염의 세 가지 중 하나를 흔히 사용하는데, 대개 방사선학적 골관절염을 기준으로 할 때는 높은 유병률이 얻어지며 연구 간에 상당히 이질적인 결과들이 얻어지는 반면, 대상자의 자가 보고나 유증상 골관절염의 경우에는 서로 비슷한 유병률을 보이며 연구들 간에도 보다 균질하고 일관된 추정치를 보여준다[11]. 또 다른 가능성으로 아토피피부염이 골관절염의 발생 자체보다는 증상 악화에 주로 영향을 줄 가능성도 고려할 수 있다. 실제로 활성화된 비만세포가 골관절염이 있는 관절에서 통증의 악화에 기여하며 중증도와 양의 상관관계를 가진다는 보고가 있는데[17], 아토피피부염에서 흔히 동반되는 면역글로불린 E의 증가가 비만세포 활성화를 유도하여 본 연구에서 관찰된 골관절염의 증상 악화를 유발했을 수도 있다.

골관절염과 아토피피부염 사이에 연관성이 존재하는 원인은 아직 분명치 않지만, 두 질환 사이의 유전적 연관관계에 기인할 수 있다. 과거 연구에서 골관절염이 인터루킨-4 수용체의 특정한 유전적 변이와 연관되어 있음이 보고되었는데[18], 인터루킨-4는 아토피피부염에서 핵심적인 역할을 수행하는 시토카인으로 잘 알려져 있다. 또한 혈청 면역글로불린 E의 증가가 무릎 골관절염과 연관되어 있음이 보고되기도 했는데[19], 면역글로불린 E는 비만세포 활성화를 매개하는 중요한 항체로서 활막에 존재하는 비만세포가 이로 인해 활성화되어 골관절염을 악화시킬 가능성도 있다[2]. 아토피피부염에서도 혈청 면역글로불린 E의 증가가 흔히 동반되는데, 이로 인해 골관절염에 영향을 줄 가능성도 고려할 수 있다. 유전적 연관성 외의 다른 기전으로 비만 및 만성 염증성 질환과의 연관성을 고려할 수 있다. 골관절염은 관절에 주어지는 하중 외에도 개인의 기질적, 신체적 요인이 복합적으로 작용해서 나타나는 퇴행성 질환으로서, 나이가 듦에 따라 노출되는 다양한 환경적 요인에 영향을 받을 수 있다. 비만은 대표적인 골관절염의 위험인자로서, 역학적으로 더 큰 하중을 받도록 하여 특히 체중이 실리는 관절의 골관절염을 유발하게 된다. 그런데, 최근 여러 연구를 통해 손가락 같이 직접적으로 체중이 실리지 않는 관절에서도 비만이 골관절염의 중요 위험인자가 된다는 사실이 밝혀졌다[20]. 또한 골관절염은 비만 외에도 당뇨병이나 심혈관계 질환 같은 만성 질환과 연관되어 있음이 잘 알려져 있는데[20], 나이가 들어가며 장기간 만성적인 염증이 지속되어 결과적으로 관절에서도 퇴행성 질환인 골관절염이 악화될 수 있다. 그런데, 비만이나 당뇨병, 심혈관계 질환은 아토피피부염과도 연관성이 있음이 잘 알려져 있다[21,22]. 아토피피부염의 발생에도 유전적 요인이 중요함은 잘 알려져 있으나, 식생활이나 생활 환경이 서구화되면서 급격하게 그 유병률이 증가하게 되었다는 점을 고려할 때 아토피피부염 역시 유전적 요인 외에 다양한 환경 요인이 작용하여 유발된다고 볼 수 있다. 이번 연구에서 나타난 아토피피부염과 골관절염의 연관성은 체질량지수를 보정하여 얻어진 결과이므로, 단순히 비만에 의한 하중이 아토피피부염과 골관절염의 연관성을 매개한다고 볼 수는 없겠으나, 아토피피부염과 관련된 만성적 염증 노출이 골관절염의 악화에 기여했을 가능성을 고려할 수 있겠다.

본 연구는 일부 한계점도 있었다. 첫째로 이번 연구는 단면적 연구이므로 아토피피부염과 골관절염의 연관성에 대해서는 확인이 가능하지만 인과성을 확인하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다. 둘째로 국민건강영양조사는 우리나라 내에서 시행된 조사이므로 이번 연구의 결과가 곧장 다른 나라로 일반화되어 적용되기 어렵다. 셋째로 골관절염 의사진단 여부 및 아토피피부염 의사진단 여부는 설문지 답변으로만 조사되었기 때문에 참가자의 답변이 부정확할 가능성을 배제할 수 없다. 또한 아토피피부염의 중증도나 진단 시기 등이 분석에서 고려되지 않았다.

결론적으로 이번 연구를 통해 우리나라 50대 인구에서 아토피피부염과 골관절염 사이에 뚜렷한 연관성이 있음을 확인할 수 있었다. 향후 이러한 연관성이 다른 인구집단에서도 일반적으로 관찰되는지, 이들 사이에 인과관계가 존재하는지 등에 대한 후속 연구가 필요할 것으로 보인다.

None.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.