급격한 고령화와 만성질환의 증가 등에 따라 의료와 돌봄의 수요가 급격히 증가하고 있다. 베이비붐세대(1955-1963년생)가 노년기로 진입하게 되는 2025년 노인인구가 1천만명을 넘어서고, 의료∙돌봄 수요가 높은 75세 이상 후기 고령인구가 급격히 증가하고 있다. 우리나라 65세 이상 노인은 평균 1.9개의 만성질환을 가지고 있으며, 일상적∙주기적으로 관리가 중요한 실정이나 지역사회의 의료와 돌봄의 통합지원 체계의 부재와 격차로 시설에 의존하고 있다. 노인들은 불편해도 살던 곳에서 노후를 보내는 것을 선호하고 있으나 시설을 이용할 수밖에 없는 문제가 발생하고 있었다. 따라서 집에서의 일상적인 만성질환의 예방과 관리, 일상생활지원을 받으며 살던 곳에서 건강한 삶을 가능한 오랫동안 유지할 수 있도록 지역사회 기반 돌봄체계를 마련해야 한다[1].

이러한 돌봄 욕구에 대응하기 위해 보건복지부는 2018년 11월에 지역사회 통합돌봄 추진 로드맵을 발표하고, 2025년까지 지역사회 통합돌봄 체계를 보편화하기 위한 준비작업에 착수했다. 그 일환으로 전국 16개 지자체에서 지역사회 통합돌봄 선도사업(2019-2022년)이 추진되었으며 이 과정에서는 노인, 장애인, 정신질환자의 효과적인 지역생활지원을 위해 시군구에 행정조직을 신설하고, 보건의료-요양-주거-복지서비스 신설 및 확대, 지역케어회의 운영을 통한 수요자 맞춤형의 서비스 연계 제공이 가능하도록 인프라를 공통적으로 갖추기 위한 노력이 이뤄졌다.

이러한 4년간의 선도사업을 통해 지역사회 통합돌봄의 필요성 인식이 제고되고, 지자체 역할 강화와 공공-민간 간 협업 필요성 증대, 퇴원환자 등 지역 내 돌봄 필요자의 재가 기간 연장, 삶의 질 제고 등의 긍정적인 변화들이 도출되었으나 보편적 모델로서 발전하기 위해서 미흡했던 명확한 운영 목표 제시, 서비스 다양성과 충분성 부족, 기존 전달체계와의 중복 및 공공-민간 간 협업 미흡, 지원 기반의 불충분성 문제를 극복해 나가는 노력이 필요하다[2,3]. 무엇보다도 지역사회 내 돌봄 필요 노인의 재가 생활 지속성을 확보하기 위해서는 기존의 돌봄서비스 뿐만 아니라, 재가에서의 의료서비스 접근성이 보다 높아져야 하며 지속적으로 의료-돌봄 연계 체계가 확충되어야 한다는 문제제기가 지속되었다.

이에 따라 노인 의료돌봄 통합지원 시범사업이 기존 선도사업의 한계를 극복하고 2026년 보편적인 사업으로 전환을 준비하기 위해서 시작되었다. 이번 시범사업에서는 돌봄 필요도가 있는 노인에 대한 지역 내 의료-돌봄서비스 연계 체계를 강화하여서 이들이 요양병원 또는 요양시설 이용을 지연시킬 수 있도록 지역돌봄 기반을 강화함으로써 살던 곳에서 가능한 한 오랫동안 삶을 영위할 수 있도록 지원하는 궁극적인 목표를 보다 명확하게 제시하였다. 구체적으로 본 시범사업의 추진 목표를 달성하기 위해 크게 4가지의 추진원칙을 기반으로 하고 있다. 구체적으로 돌봄 필요도가 있는 노인들에게 그들이 재가 및 지역에서의 일상생활이 가능할 수 있도록 지원하기 위해서는 의료-돌봄 관련 서비스의 충분성이 보장되어야 하며, 이러한 서비스가 돌봄이 필요한 적시에 제공되고 한 대상자를 중심으로 통합적으로, 그리고 전문성에 기반한 의료-돌봄서비스가 제공되어야 한다는 것이다[1].

본 글에서는 노인 의료돌봄 통합지원 시범사업과 관련된 해외사례와 시범사업의 주요내용을 살펴보고, 이번 시범사업에서 가장 중요한 서비스로 주목받고 있는 방문진료와 관련된 서비스 제공방향에 대하여 논의하고자 한다.

1.의료돌봄 통합지원 해외 사례

의료와 돌봄 등 서비스를 통합적으로 지원하는 지역사회 통합돌봄은 일본과 영국의 사례가 대표적이다. 일본의 지역포괄케어시스템은 그동안 병원 등의 시설을 중심으로 이루어지던 고령자 돌봄의 역할을 재택과 지역으로 옮겨 고령자가 자신이 살던 집이나 지역에서 여생을 보낼 수 있도록 한 것이다. 긴 시간 동안 고령자의 삶의 터전이었던 주택과 지역에 머무르며, 가족과 친족∙친구∙이웃과의 교류를 통해 고령자의 돌봄을 전개해 나가는 모습은 고령자를 돌봄의 대상으로만 처우해 오던 모델에서 벗어나, 고령자의 존엄 및 자립감을 살려가면서 지역내 교류를 활성화하는 데 그 의미가 있다[4].

일본 지역포괄케어시스템에서 핵심적 역할을 수행하는 지역포괄지원센터는 지역주민에 대한 보건의료과 복지서비스를 포괄적으로 지원하기 위해 고령자 가까이에서 각종 서비스를 조정하여 제공하는 중요한 역할을 담당한다. 구체적으로 지역포괄센터는 생활지원서비스 체제정비, 지역 관리위원회 회의의 강화, 개호예방 케어메니지먼트 담당 등 업무, 지자체에서 보건사∙사회복지사∙개호지원 등의 전문가들이 각자의 전문지식과 역할을 살리면서 한 팀이 되어 활동할 수 있게 함은 물론 지역주민들도 참가하여 지역 네트워크를 구축할 수 있도록 각 서비스 등에 대한 코디네이터 역할을 수행하는데 이 센터는 2008년 이후 일본 전 지역에 7,000개소의 지역포괄지원센터가 설치되어 있다[5-7].

영국은 전후 30년 이상 합의의 정치 시기에는 보수당과 노동당 모두 커뮤니티 케어 발달이 일관된 정책목표였고, 지방정부의 직접적인 서비스 제공과 재정 지원이 중요한 역할을 하였다[8]. 1959년 영국의 정신보건법은 정신질환이 있는 사람을 가능한 커뮤니티에서 생활하도록 하기 위한 목적으로 제정되었으며 1960년대 영국에서 health와 social service의 연계가 안되는 점에 대한 관심이 커졌다. 1983년 Care in Community 계획 아래 NHS에서 지방정부에 재정을 이전하는 재정방식이 도입되었고, 1990년 National Health Service and Community Care Act 제정으로 영국의 NHS와 지방정부의 역할을 분리하고, 지방정부가 주민들의 Need assessment(요구평가)를 담당하도록 하였다. 이에 지방자치단체는 케어제공을 위한 조력자로써 케어플랜(Care plan)을 작성하고, 적절한 서비스 제공을 보증하는 역할을 수행하며 주거형 시설이나 요양시설 서비스 제공과 함께 작업치료사의 지원을 통한 주거 개량, 안전하고 독립적인 생활을 위한 장치, 청각장애자를 위한 전화서비스, 긴급경보시스템, Home care, Meals, Respite care (임시 돌봄), 감각장애노인을 위한 재활서비스 등을 지원하게 되었다. 또한, 2012년 Health and Social Care Act를 제정하고, 2013년 4월부터 의료와 사회서비스를 통합 제공하려는 노력을 시작하였다. 이를 위해서 덴마크와 스웨덴의 선진 사례를 벤치마킹하였으며 2014년 2월 영국은 노인보건의료서비스 제공 지침을 발표하였다. 해당 지침에는 건강노화와 독립적인 생활지원, 단순 질환자, 만성질환자의 웰빙, 복합질환자, 치매환자, 허약노인의 웰빙, 위기 시 집 근처에서 신속한 지원, 양질의 급성기병원 케어, 퇴원 계획과 퇴원 후 지원, 급성질병 또는 손상 후 재활 및 사회복귀서비스, 서비스가 꼭 필요한 노인 대상 너싱홈 케어와 재가 케어와 같은 단계별 노인에게 필요한 의료서비스를 지역 임상의료구매단이 구매하여 대상자에게 제공하도록 하였다[9].

영국은 The Care Act (2014)에 기반하여 지방정부의 돌봄서비스 구매업무(commissioning of care), 돌봄서비스 그리고 돌봄인력 전반을 감독하고 수급자와 지방정부 돌봄서비스 행정 담당자 간 상담을 통해 수급자와 가족이 원하는 돌봄서비스를 추구하는 방향성을 명확히 하였는데 이 과정에서 케어 매니지먼트 운영체계는 그 기반을 이루고 있다고 볼 수 있다[7].

영국은 통합서비스 제공을 위하여 보건부, 지방자치부, 지방정부연합회, 사회서비스 연합회, NHS England에 의하여 정책 프레임이 개발되었고, 2018년 보건사회부 장관이 서비스의 질과 안전성 향상, 의료와 사회서비스의 통합 제공, 서비스를 이용하는 사람 스스로가 관리, 종사 인력의 가치를 존중, 돌보는 사람과 가족에 대한 지원, 인간 중심의 케어가 이루어질 수 있게 지속 가능한 재정조달, 모든 사람에 대한 보장의 증진 등 7가지 원칙을 발표하였다[2,9]. 한편, 영국의 커뮤니티 케어는 공간으로서의 지역사회와 지방으로의 권한 이양은 달성했으나 주체로서의 지역사회에는 중점을 두지 않았다. 지역사회가 적극적으로 참여하여 지역사회로 이동한 대상자에게 돌봄을 제공하는 데에는 관심이 많지 않았다. 그리고 대상자가 지역공동체 일원으로 기여할 수 있는 기회를 부여하는 노력도 부족하였다[4].

2.노인 의료돌봄 통합지원 시범사업

본 시범사업은 2023년 7월 1일-2025년 12월 31일간 시행되며 경기도 2개소(부천시, 안산시), 충북 1개소(진천군), 충남 1개소(천안시), 대전광역시 2개소(대덕구, 유성구), 전북 1개소(전주시), 전남 1개소(여수시), 광주광역시 2개소(서구, 북구), 경북 1개소(의성군), 경남 1개소(김해시)가 시범사업 지역으로 참여하고 있다. 본 절에서는 노인 의료돌봄 통합지원 시범사업 매뉴얼과 시범사업 안내를 토대로 사업의 내용을 소개하려고 한다[1,10].

1)우선 사업 대상자

본 시범사업에서는 돌봄필요도가 있는 노인 중에서도 특히, 요양병원과 요양시설 이용의 경계선에 있는 대상자를 중점적으로 관리한다. 즉, 장기요양등급을 받고 자택에서 생활하고 있는 장기요양 재가급여자 또는 장기요양서비스 미이용자, 장기요양 등급외자 및 노인맞춤돌봄서비스 중점군, 퇴원환자를 주요 대상군으로 포함하며 이들이 지역내 전체 시범사업 대상자 중 약 70%는 유지할 수 있도록 하고 있다. 구체적인 사업대상은 다음과 같다.

① 장기요양재가급여자는 장기요양 1-5등급, 인지지원등급 인정자 중 재가생활을 영위하고 있는 자이다. 즉, 혼자서 거동이 어려운 상태의 노인으로 방문요양이나 간호, 주∙야간보호 등 장기요양재가서비스를 이용하고 있는 자가 포함된다. ② 급성기∙요양병원 퇴원(예정)환자는 급성기병원이나 요양병원에 입원하여 병원 내 치료과정이 완료되어 재가복귀를 계획하고 있는 자로서, 퇴원 이후에도 지속적인 의료와 돌봄서비스 제공이 필요한 자를 의미한다. ③ 장기요양등급외자(A/B)와 노인맞춤돌봄서비스 중점군이다. 이들은 장기요양보험의 등급인정을 받지 못했으나 일정 부분의 도움이 필요해 지역내 의료, 돌봄서비스 이용이 필요한 자이다. 그 외에 기타 지자체단체장이 필요하다고 인정되는 자 등을 시범사업의 대상으로 하고 있다.

2)주요 서비스

노인 의료돌봄 통합지원 시범사업에서 제공하는 주요 서비스는 다음과 같이 정의된다.

(1) 방문의료지원센터는 지역 내에서 방문진료를 단독으로 수행할 수 있는 의료기관(의원)과 시군구 본청 전담부서, 보건소 및 공공의료기관에 배치된 간호사, 사회복지사들이 협력하여 방문의료서비스를 제공한다.

(2) 재택의료센터는 거동이 불편하여 집에서 의료서비스가 필요한 장기요양재가수급자의 의료∙요양욕구에 대한 연계서비스 제공을 위하여 의원급 의료기관이 참여하고 방문진료 전담 주치의와 간호사, 사회복지사 등으로 구성된다.

(3) 찾아가는 보건의료원은 의원 단위의 방문진료서비스를 제공할 수 있는 인프라가 부족한 취약지역의 경우에는 공공 보건의료원에서 지역을 순회하며 방문형 의료서비스와 각종 검사 등의 서비스를 제공한다.

(4) 통합방문간호센터는 보건소에 설치하여 방문건강관리와 방문간호서비스를 통합하여 제공한다. 센터는 방문간호 중심 서비스 제공방식이며, 필요에 따라 방문진료, 방문재활서비스를 연계∙제공한다.

(5) 퇴원환자 재가복귀지원 서비스는 퇴원 후 재가생활 복귀과정에서 돌봄필요도가 높은 노인에게 보건-복지서비스를 통합적으로 연계∙제공하여 불필요한 재입원 및 시설 입소를 방지하고, 살던 곳에서 복귀∙안착하도록 지원한다.

(6) 국민건강보험공단 건강관리사업은 필요도 평가를 통해 주기적인 건강관리서비스가 필요한 경우, 공단지사 의료요양돌봄연계팀 담당자와 협의하여 건강관리사업을 연계∙제공한다.

(7) 장기요양 재가급여자 지역자원 연계는 기존 장기요양서비스 이외에 추가적으로 보건-복지서비스가 제공될 수 있도록 시군구 본청 전담부서와 건보공단 지사 의료요양돌봄연계팀이 사례관리 업무를 수행한다.

(8) 통합재가서비스 운영은 장기요양 재가급여자의 상태와 욕구에 맞춰 한 기관에서 방문요양, 목욕, 간호, 주야간보호, 단기보호서비스를 원스톱으로 제공하는 서비스이다.

(9) 생활지원서비스는 일시적 돌봄이 필요한 대상자가 기존의 노인장기요양보험, 노인맞춤돌봄서비스 등 공적제도권에서 서비스를 제공받기 전까지 추가적인 가사지원, 동행지원, 식사지원 등 생활지원서비스를 제공하거나 장기요양보험제도 진입 전 고위험군 대상자에게 돌봄서비스를 제공하기 위한 서비스를 의미한다.

(10) 주거지원서비스는 거주환경개선으로 집안 내외부의 사고를 예방하거나, 돌봄필요도가 있는 대상자가 안전한 돌봄환경이 조성된 주택에 거주하면서 의료서비스를 효과적으로 이용할 수 있도록 거주환경을 제공하는 케어안심주택 등을 제공한다.

(11) 스마트돌봄서비스는 응급안전알림, 돌봄로봇, 보건소 IoT건강관리 등에서 제공하는 서비스로서 고령자 스마트케어서비스를 활용하여 웨어러블기기를 보급하거나 유관 서비스 연계 확대, 가정 내 기기를 통해 위기상황을 탐지∙대응하고 심리∙건강지원서비스 등을 제공한다.

그 외 지자체는 대상자의 재가생활 유지를 위해 필요한 서비스를 추가적으로 개발∙제공가능하며, 이는 시범사업 예산 및 지자체 자체예산을 활용하여 확충할 수 있다.

3)전달체계

사업의 효과적인 운영을 위해 시도, 시군구 본청과 읍면동 주민센터, 국민건강보험공단, 관련 공공∙민관기관은 각각의 기능을 수행한다. 주요 참여 주체들은 다음과 같은 기능을 수행하며 관련 조직체계를 정비한다.

(1) 시군구 본청 전담부서

총괄 기획 및 관리를 담당하며, 이를 위해 본청 내 전담조직을 운영하고 전담인력을 배치한다. 시군구 본청 내 전담조직은 가능한 ‘과’ 체계를 갖추도록 노력하며, 적어도 시범사업을 수행할 전담팀은 필수적으로 운영할 수 있도록 조직기반을 갖춘다. 해당 부서에는 복지직과 보건직, 간호직 등의 보건-복지 인력이 함께 공동 근무할 수 있도록 반드시 다직종체계로 인력을 배치한다. 전담부서 담당인력은 시범사업 실행계획 총괄 기획 및 관리, 시범사업 참여주체의 조직 및 인력배치 모니터링, 지역케어회의 운영, 시범사업 내 서비스 제공과정 모니터링 확인 및 지원, 시범사업 참여인력 교육계획 수립 및 실시, 기타 시범사업 수행과 관련하여 필요한 제반 업무 등의 업무를 수행한다.

(2) 읍면동 행정복지센터(통합지원창구)

통합지원창구로 역할을 수행할 수 있도록 담당 인력을 배치하며, 기존의 찾아가는 보건복지팀 인력이 함께 수행할 수 있다. 시범사업 관련 업무를 수행함에 있어 복지직, 간호직간 협업이 이뤄질 수 있도록 하며, 필요에 따라 시군구 본청, 공단 등 담당인력과의 협업도 진행한다. 읍면동 센터는 대상자 발굴, 필요도조사 실시(선별평가, 심화평가), 통합지원계획 초안 수립(내부회의를 통한) 및 본청 전담부서 보고, 지역케어회의 참여, 서비스 모니터링 실시, 기타 시범사업 수행과 관련하여 본청 전담부서에서 요청하는 사항 등의 기능을 수행한다.

(3)통합안내창구(보건소, 건보공단, 노인맞춤돌봄서비스 수행기관, 치매안심센터 등)

대상자 발굴 및 대상자 의뢰체계를 구축하기 위해 통합안내창구를 운영하며, 각 기관 내 관련 사업대상자 중 시범사업 참여가 필요할 경우 상담을 실시하여 시군구 통합지원창구로 대상자를 의뢰하거나, 시범사업에 대한 안내가 필요할 경우 적극적으로 정보를 제공하고, 통합지원창구로 대상자를 의뢰하는 역할을 한다. 각 기관 내 담당인력을 확보할 필요가 있으며 이들은 대상자 발굴 및 의뢰와 함께 필요에 따라 지역케어회의에 참석하여 기관 내 관련 서비스가 대상자에게 제공될 수 있도록 협업한다. 보건소의 경우 방문건강관리사업 담당자와 치매안심센터 사례관리팀을 중심으로 담당인력을 배치하여 본청 전담부서와 유기적인 협업이 가능하도록 한다. 노인맞춤돌봄서비스 수행기관은 중점군을 중심으로 시범사업 참여가 필요한 대상자를 발굴하거나 기 발굴된 대상자를 통합지원창구로 의뢰하여 대상자가 의료-돌봄의 통합적 서비스를 이용할 수 있도록 유도한다.

(4) 국민건강보험공단

시군구를 적극적으로 지원하는 기관으로 시범사업 운영지원, 정책지원의 역할을 수행한다. 공단은 의료∙요양∙돌봄간 연계강화를 위해 공단 고유업무인 건강보험, 장기요양과 지자체 복지사업간 양방향 연계체계를 구축한다. 본부는 시범사업의 원활한 운영을 위해 대상자 발췌 기준, 정보시스템 운영 및 관리, 건보공단 지사 담당자 교육업무처리지침 등을 마련하며, 법령 제∙개정업무 지원, 정책포럼 운영, 홍보 등 시범사업의 전반적인 지원을 총괄한다. 공단 지사 의료요양돌봄연계팀은 대상자 발굴과 필요도조사, 건보공단 내 사업연계를 고려한 통합지원계획 수립 및 지역케어회의에 참여하고, 서비스 모니터링, 연계자원 확인 등 사후관리 업무를 수행하며, 지역 내 방문의료 활성화를 위해 지자체, 공단, 지역보건의료단체로 구성된 보건의료단체협의회를 구성하고 운영한다.

(5) 그 외 서비스 제공기관

대상자별 통합지원계획에 기반하여 의료-돌봄서비스를 제공하는 관련 공공 및 민간기관들이 함께 협업한다. 시군구 본청 전담부서에서는 통합지원계획 수립 이후 서비스 제공단계에서 병의원, 재가장기요양기관, 복지기관 등 참여를 적극적으로 유도하며, 서비스 제공기관들은 시범사업의 취지를 명확히 이해하고, 제공하는 서비스가 대상자의 욕구 및 상태에 맞춰 전문적으로 제공될 수 있도록 운영기간을 구축한다.

(6) 민관협의체 운영

전반적인 운영과정에 대한 논의를 위해 시군구 본청 전담부서에서는 관련 전문가 및 기관 관계자가 참여하는 협의체를 운영한다. 전담부서에서는 별도의 시범사업 운영협의체를 구성하거나 기존 지역사회보장협의체의 분과운영도 가능하다. 협의체 위원은 지역단위 의료-돌봄서비스 제공이 가능한 자원정보를 공유하며, 관련 기관의 적극적인 참여를 유도하기 위한 방안을 논의한다. 또한, 전담부서는 협의체에서 논의되는 내용을 토대로 향후 해당 지역의 커뮤니티케어 추진을 위해 필요한 주요 자원 등을 확보함에 있어 우선적으로 고려할 수 있도록 한다.

4)추진절차

대상자 발굴-대상자 선정-계획수립-서비스 제공-모니터링 및 종결의 과정에 기반하여 보건복지부, 시범사업 지자체(본청과 읍면동 주민센터), 국민건강보험공단, 보건소, 기타 서비스 제공기관들이 협업하는 구조에서 의료-돌봄 통합지원을 위한 전달체계를 운영한다. 통합지원을 위한 전달체계는 선정된 대상자의 욕구파악하고 이에 맞는 의료, 요양, 복지, 주거 등 다양한 서비스를 체계적, 통합적으로 제공할 수 있도록 지방자치단체별로 구성한다. 시범사업 운영과정과 대상자 필요도 조사, 통합지원계획 수립, 지역케어회의 실시, 모니터링 결과 등 관련된 내용은 시범사업 정보시스템에 입력∙관리하도록 하고 있다. 이 시스템은 지자체 본청 및 읍면동 주민센터, 건보공단 지사 의료요양돌봄연계팀 담당자가 공동 활용한다.

3.노인 의료돌봄 통합지원과 방문진료서비스

본 시범사업에서 방문진료서비스는 시군구 본청 및 읍면동 주민센터에서 실시한 대상자 심화평가결과에서 ‘아픈데 병원에 가지 못하고 참았던 경험’이 있었다고 체크된 경우 우선적으로 제공한다. 방문진료서비스는 지역사회 통합돌봄 선도사업에서 적용했던 운영모델을 기반으로 ① 방문의료지원센터를 구성하여 의원급 방문진료기관과 협업, ② 장기요양 재택의료센터, ③ 보건의료원 내 방문의료센터로 다양하게 운영가능하다. 한편, 노인 의료돌봄 통합지원 시범사업에서는 방문진료서비스를 의무적으로 제공하도록 하고 있다. 이 과정에서 진료, 간호처치 등 방문형 의료서비스가 의사, 간호사, 사회복지사 등 다직종 팀워크에 기반하여 제공할 수 있도록 하며, 의료서비스 제공 뿐만 아니라 대상자가 가지고 있는 돌봄 욕구를 지원하기 위한 요양∙돌봄 등 관련 분야 서비스와의 연계, 지자체와의 협업체계가 필수적으로 이루어져야 한다. 주요 방문진료서비스 제공체계를 살펴보면 다음과 같다.

1)방문의료지원센터

지역내에서 방문진료를 단독으로 수행할 수 있는 의료기관(의원)과 시군구 본청 전담부서, 보건소 및 공공의료기관에 배치된 간호사, 사회복지사들이 협력하여 방문의료서비스를 제공한다. 두 기관의 협업을 통해 다직종체계에 기반한 방문형 의료서비스 제공을 목적으로 한다. 이러한 방문의료지원센터 기반의 방문의료서비스 제공을 위해서는 방문진료기관(의원)의 의사, 시군구 본청 전담부서 또는 보건소에 간호사, 사회복지사 등 방문의료지원팀 인력이 배치되어야 한다. 방문의료서비스 제공을 위해서 의사, 간호사, 사회복지사는 필수적으로 배치한다. 물리(작업)치료사, 치위생사, 영양사 등은 지자체 내에서 선택적으로 배치 가능하다.

방문의료지원센터의 직종별 주요 역할을 살펴보면 방문진료기관 의사는 방문진료팀 리더로서 의료욕구 파악 및 팀 사례회의 주관, 진료 및 검사∙처치, 검체채취, 진료의뢰 등, 간호∙재활 지시 및 감독, 의사소견서 및 방문간호지시서 발급의 역할을 수행하며, 방문의료지원센터 소속 간호사는 간호계획 수립 및 수급자 심신상태 변화 확인, 간호처치, 진료보조 및 의사 지시에 따른 간호처치, 질병∙증상 변화 보고 등, 복약∙영양관리, 질환예방, 생활습관개선 등을 위한 교육∙상담의 기능을 한다. 사회복지사는 주기적 상담, 지역케어회의 참여, 방문의료 이용 희망자 초기상담 및 방문일정 관리 등, 주기적 상담을 통한 환경변화 확인 및 추가 돌봄수요 발굴, 지역케어회의 참여, 추가 돌봄 의뢰, 결과 모니터링 등 역할을 수행한다.

2)장기요양 재택의료센터

장기요양 재택의료센터는 거동이 불편하여 의료기관에 내원하기 어렵다고 의사가 판단한 장기요양 수급자를 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사 등이 가정을 방문하여 방문진료∙간호 및 지역사회 돌봄서비스 연계 등을 제공한다. 거동이 불편하고 재택의료가 필요한 자를 서비스 대상으로 하는데 장기요양보험제도에 기반하여 운영되는 만큼 장기요양 1-4등급의 재가급여 이용자가 기본적인 대상자이다. 재택의료서비스 필요도 여부는 방문진료 의사의 대면평가를 통해 결정하며 서비스가 필요한 자는 등록 후 서비스를 제공하고, 사업이 불필요할 경우에는 보건소 방문건강관리서비스를 연계할 수 있다. 인력은 장기요양 재택의료센터 소속 의사, 간호사, 사회복지사 등으로 구성된다. 의사, 간호사, 사회복지사는 필수인력이며 의사는 일반의 또는 전문의 자격을 갖추어야 하고, 간호사는 임상경력 24개월 이상인 간호사 또는 가정전문간호사이다. 사회복지사의 경우 지역사회 자원연계 역할을 수행하는 별도 전담인력이 있는 경우에 대체 가능하며 보건복지 관련 면허∙자격 소지자인 경우만 인정한다. 추가적으로 치위생사, 영양사 등은 선택인력으로서 필요에 따라 배치할 수 있다.

3)찾아가는 보건의료원

의원단위의 방문진료서비스를 제공할 수 없는 의료서비스 인프라 취약지역의 경우에는 공공에서 운영하는 보건의료원에서 진료버스 등을 활용하여 지역을 순회하며 방문형 진료, 간호, 재활 등 의료서비스와 각종 혈압∙혈당 등 검사 등 서비스를 제공한다. 찾아가는 보건의료원의 서비스 대상은 거동이 불편하여 내원진료에 어려움이 있는 의료서비스 필요 노인을 우선한다. 단, 자립적인 거동이 가능하지만 적극적인 의료서비스를 이용하지 못하고 있는 경우에는 순회형 보건의료원 버스 내에서 기본 진료 및 검사 등의 서비스를 제공한다. 그리고, 위의 서비스 유형 중에 필요한 서비스 내용은 찾아가는 보건의료원의 방문의사가 대면평가를 통해 결정하며 이후 사업등록과정을 거치게 된다. 찾아가는 보건의료원 운영모델에서 서비스 제공인력은 보건의료원 소속의 의사, 간호사, 사회복지사를 팀으로 구성한다. 단, 물리(작업)치료사, 치위생사, 영양사 등은 선택적으로 배치할 수 있다.

청양군 찾아가는 보건의료원은 대표적인 사례로 청양군은 원거리 농촌지역으로 의료기관 부족, 민간의료기관 1인 의원 체제로 방문진료사업 참여 불가하고, 지역 내 방문간호센터, 호스피스 제공기관의 부재로 의료사각지대가 다수 발생하는 지역이다. 따라서 찾아가는 보건의료원 제공인력은 소속 의사 1인, 간호사 2인, 물리치료사 1인으로 하며 의사는 방문의료서비스 총괄책임, 방문진료서비스 제공의 역할을 수행하고, 간호사는 읍면동 통합지원창구와 소통 및 연계, 방문의료팀 출장준비 및 장구정리, 물리치료사는 재활치료 및 장구정리 등을 수행한다. 찾아가는 보건의료원 서비스는 방문일정 조율 후 방문의료팀은 25인승 버스(주 2회 운영, 진료실, 물리치료기구, 심전도검사기, 원심분리기 등 구비) 순회를 통해 거동 가능자는 버스에서, 거동 불편자는 가정에서 검사∙상담∙교육, 수액 및 진통제 주사, 물리치료 등을 제공하고 있다.

앞서 논의한 바와 같이 돌봄이 필요한 노인에게 의료와 돌봄을 연계한 통합지원 시스템을 구축하는 것은 지역사회중심 돌봄을 통해서 노인의 삶의 질을 높이고 효율적, 효과적 돌봄시스템을 구축하기 위한 중요한 노력이다. 이를 위해서 필수 요소인 방문진료서비스 강화를 위한 과제는 다음과 같다. 첫째, 방문진료에서 가능한 활동과 기능범위를 명확히 해야 한다. 현재의 방문진료서비스 이용자는 요양서비스, 돌봄서비스와 같은 돌봄서비스를 이용하고 있고 기존에 주기적인 방문을 통하여 진료와 처방을 받고 있는 의료기관이 정해져 있는 경우가 다수이다. 이러한 상황에서 방문진료의 기능을 어떻게 규정할 것인지, 방문진료에서 수행할 수 있는 의사와 간호사의 보건의료서비스 제공범위를 어떻게 할 것인지에 대한 정의가 필요하다. 이를 통해서 보건의료자원을 낭비하지 않고 효율적인 의료돌봄 연계체계를 마련해야 한다.

둘째, 방문진료를 일반화할 수 있는 모형개발∙적용이 필요하다. 재택의료센터는 간호사, 사회복지사를 등 인력을 고용해야 하고 방문의료지원센터도 서로 다른 기관의 인력연계로 서비스를 제공하고 있어서 사실상 지속가능성이 확보되어 있지 않다. 이런 이유로 재택의료센터는 의료복지사회적협동조합과 같은 사회적 경제조직에서 주로 참여해왔다. 향후 방문진료를 활성화하기 위해서는 일반 민간 의원급 의료기관들이 참여하기에 용이한 모델을 마련해야 한다.

셋째, 방문진료에 필요한 인력과 서비스를 고려한 보상제도 마련이 필요하다. 노인 의료돌봄 통합지원사업에서 방문진료는 의사, 간호사, 사회복지사 등 전문인력이 참여하는 다학제적 접근이 요구되는 만큼 전문인력을 활용할 수 있는 수준의 보상체계가 마련될 필요가 있다. 이를 위하여 현재 시범적으로 운영되고 있는 모형에 대한 실태분석에 기반한 합리적 보상수준을 마련해야 한다.

None.

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