우리나라는 2025년에 초고령사회로 빠르게 진입할 예정이며, 65세 이상 노인층의 당뇨병 유병률은 해마다 증가하고 있다[1]. 2022년 대한당뇨병학회의 자료에 따르면, 2018년 65세 이상 노인 중 당뇨병 환자의 비율은 27.6%였으나, 2020년에는 30.1%로 지속적으로 늘어나고 있다[1]. 노인 당뇨병 환자의 이상적인 혈당 관리를 위하여 노인의 신체적, 정신적 기능 상태, 사회경제적 여건과 노쇠의 정도를 포함한 다양한 요소를 종합적으로 고려하여 개별화된 치료 계획을 세우는 것이 중요하다[2].

노인 당뇨병 환자에서도 고혈당으로 인한 다음, 다뇨, 다갈과 같은 증상들이 동반되는데, 노화로 인한 체내 수분 조절 능력 감소로 증상이 더욱 심하게 나타날 수 있다[3]. 또한, 혈관과 신장 등 체내 장기에 손상을 일으키는 당뇨병성 합병증의 위험도 증가한다[4]. 노인 당뇨병의 또 다른 특징 중 하나는 치료와 관련된 부작용이 많다는 점이다[5]. 노화가 진행됨에 따라 대사 능력이 저하되고, 복용 중인 다수의 약제로 인한 약물 간 상호작용이 발생하여 치료에 따른 부작용의 위험이 증가할 수도 있다[6]. 따라서, 노인 당뇨병의 양상은 개인마다 크게 다를 수 있으며, 이러한 차이는 혈당관리에도 영향을 미치기 때문에 노인 당뇨병 환자는 특별한 평가를 기반으로 한 맞춤형 치료 전략을 수립하는 것이 중요하다. 이에 본 원고에서는 다양한 혈당강하제와 관련된 노인 당뇨병 환자 치료의 최신 지견에 대해 살펴보고자 한다.

1. 노인 당뇨병의 치료 원칙

노인 당뇨병은 인지기능저하나 신체기능저하, 복합만성질환 등 고령 환자의 특수성이 있기 때문에 포괄적인 접근이 필요하다[6]. 노인의 동반질환과 운동능력의 저하는 노인 당뇨병 환자의 수명과 기능을 저하시키므로, 신체활동능력을 평가하고 동반 질환의 유무를 확인하여 신체 기능 상태를 파악하는 것이 중요하다[7]. 이와 함께 인지력, 자기돌봄능력 및 일상생활 수행 능력을 통해 정신적 기능 상태를 확인하고, 경제적 여건 및 지지체계 여부와 관련된 사회적 여건을 평가하는 것도 필요하다[2]. 그리고 노쇠한 당뇨병 환자는 기능의 쇠퇴로 인해 당뇨병과 합병증의 발생 및 악화 위험이 높기 때문에 노쇠의 정도를 평가하는 것이 강조된다[8].

노쇠의 정도를 포함하여 다각적으로 노인 당뇨병 환자를 평가하고, 이를 치료에 반영하여 혈당 조절 목표를 수립한다. 우리나라는 대한당뇨병학회 2023 당뇨병 진료지침에서 제안한 노쇠 평가 도구인 ‘한국형 임상 노쇠 척도(Korean version of clinical frailty scale)’와 정상-노쇠 전 단계-노쇠의 3단계로 구분하는 ‘한국형 피로, 저항, 이동, 질병, 체중 감소 척도(The Korean version of the fatigue, resistance, ambulation, illness and loss of weight scale [K-FRAIL])’를 많이 이용하고 있다[9].

일반적으로 우리나라에서는 당화혈색소 6.5% 미만을 혈당 조절 목표로 권고하지만, 고령의 당뇨병 환자에게 철저한 혈당 관리는 어려울 뿐만 아니라 삶의 질 저하와 저혈당 위험이 높아질 우려가 있어, 단순히 당화혈색소 6.5% 미만을 목표로 하기보다는 각각의 ‘기대 수명’, ‘현재 건강 상태’, ‘노쇠의 정도’에 따라 개별화된 치료 목표 혈당을 설정해야 한다[4]. 노쇠의 정도를 평가할 때, K-FRAIL에서의 노쇠 전 단계는 임상 노쇠 척도 4-6점에 해당하며, 경도 인지 장애가 있거나 일상생활에서 보조가 필요한 상태를 의미한다[10,11]. 이 범주에 해당하는 환자들은 저혈당 위험 약물을 사용하지 않을 경우 치료 목표 혈당을 당화혈색소 7.5% 미만으로 설정하며, 저혈당 위험 약물을 사용할 경우 7.0-8.0%로 설정하는 것이 혈당을 과도하게 낮추지 않으면서도 고혈당과 관련된 합병증을 예방하는 적절한 목표 범위이다[10]. K-FRAIL에서 노쇠는 임상 노쇠 척도 7-9점에 해당하며, 중등도 이상의 치매, 일상생활 장애, 중증 기저질환을 앓고 있거나 요양시설에 거주하는 상태를 의미한다[10,11]. 저혈당 위험 약물을 사용하지 않는 노쇠한 환자는 당화혈색소 8.0% 미만으로 치료 목표 혈당을 설정하며, 저혈당 위험 약물을 사용하는 경우 7.5-8.5%로 설정한다[10]. 노쇠한 환자는 저하된 대사 능력으로 인해 저혈당 위험성이 더 높기 때문에, 노쇠하지 않거나 노쇠 전 단계의 환자보다 조금 더 유연한 목표를 설정하고 유지하는 것이 안전하다.

2. 노인 당뇨병 치료 가이드라인

노인 당뇨병 환자의 약물 치료 시 저혈당 발생을 예방하기 위해서는 당뇨병 약제 선택에 신중해야 한다. 최상의 약제 복용 순응도를 유지하기 위해 약물 상호작용, 동반질환, 소화 기능 외에도 약물 비용과 환자의 경제적 능력, 사회 지지 체계를 충분히 고려할 필요가 있다[12]. 노인 환자는 인슐린 치료, 대사 능력과 인지 능력의 저하로 인해 저혈당이 발생하기 쉬운 반면, 저혈당 증상을 인지하는 데 시간이 오래 걸리고, 한번 저혈당이 발생하면 정상 수치로 회복되는 속도도 느리다[12]. 따라서 약제 선택 시 저혈당 위험이 큰 약제는 삼가는 것이 좋으며, 인지 기능이 저하된 환자일수록 치료 방법은 단순화하여 수월하게 수행할 수 있도록 해야 한다[13].

2023년 대한당뇨병학회 가이드라인에 따르면, 2형당뇨병을 처음 진단받은 경우 생활 습관 개선과 식이 요법 교육을 실시하고, 혈당 수치를 모니터링해야 한다[14]. 당뇨병 진단 시 당화혈색소가 9.0%를 초과하는 심한 고혈당이 있고, 이로 인한 다음, 다뇨, 체중 감소 증상이 나타나는 경우라면 처음부터 인슐린 치료를 권장한다[14]. 그러나, 심각한 고혈당이 아닌 경우, 최근에는 당뇨병 약제를 선택할 때 동반질환의 유무를 가장 먼저 확인하는 것이 중요하다. 죽상경화심혈관질환, 심부전 혹은 만성신장질환의 병력이 있으면 sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) 억제제를 먼저 권장하며, 질환에 따라 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 수용체작용제도 우선적으로 고려할 수 있다[14].

1) SGLT2억제제

SGLT2억제제는 신장 근위세관에서 포도당의 재흡수를 억제하고, 소변으로 과잉된 포도당의 배출을 증가시킴으로써 혈당을 낮춘다[15]. 인슐린 분비를 자극하지 않기 때문에 저혈당 위험이 적고, 체중감량의 효과와 함께 혈당 조절이 가능하다는 점에서 강점을 가진다[15]. SGLT2억제제는 2형당뇨병 환자에게서 주된 심혈관질환 발생률과 심부전과 관련된 입원 및 사망의 위험을 감소시키는 심혈관 보호 효과와 신장 기능의 악화를 늦추는 신장 보호 효과에도 중요한 이점을 제공한다[16,17]. 다양한 연구에서 심혈관계 질환을 동반한 2형당뇨병 환자를 대상으로 SGLT2억제제가 심혈관질환에 의한 사망을 포함하여 심혈관사건의 위험을 감소시킨다는 것이 입증되었다[16,17]. 더불어, 만성신장질환을 동반한 2형당뇨병 환자에게서 SGLT2억제제의 투여는 단백뇨의 진행, 혈중 크레아티닌 상승, 말기신부전 진행을 감소시켜 신장 관련 기능을 개선하는 효과를 보였다[16-19]. 이러한 근거들을 바탕으로 대한당뇨병학회 가이드라인에서는 죽상경화심혈관질환, 심부전, 또는 만성신장질환이 동반된 2형당뇨병 환자의 경우 SGLT2억제제를 우선 처방할 것을 권고하고 있다[14]. SGLT2억제제는 당뇨병 치료제로 개발되었으나, 최근 당뇨병을 동반하지 않은 심부전이나 말기신부전 환자에서도 심부전으로 인한 입원율과 복합신장질환의 발생을 감소시켰음이 보고되었다[20].

SGLT2억제제는 포도당을 소변으로 배출시키기 때문에, 가장 흔한 부작용인 생식기 감염과 요로 감염의 발생을 주의해야 한다[19]. 그 외에도 탈수, 저혈압과 같은 이상증상이 나타날 수 있으므로 노인에게는 주의를 기울여 처방할 필요가 있다[21]. 드물지만, 심각한 부작용으로는 당뇨병성 케톤산증과 골절 등의 위험도 보고되었다[21,22].

2) Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) 억제제

DPP-4억제제는 식사 후 분비되어 인슐린 분비를 촉진하는 인크레틴 호르몬인 GLP-1과 위산억제폴리펩타이드(gastric inhibitory polypeptide)의 분해를 막아, 식후혈당을 조절한다[23]. DPP-4억제제는 인슐린 분비를 증가시키지만, 혈당 수준에 반응하기 때문에 단독 요법으로 투여할 경우에 저혈당 발생 위험이 낮은 경구 혈당강하제이다[24]. 또한 다른 기전의 혈당강하제보다 부작용이 적고, 약물 상호작용도 비교적 적기 때문에 노인 당뇨병 환자에게 안전하고 용이하게 처방할 수 있는 약제이다[24].

대규모 심혈관질환 안전성 관련 임상연구에 따르면, 심혈관질환의 병력이 있는 2형당뇨병 환자에서 DPP-4억제제 투여군은 대조군과 비교했을 때 심혈관질환의 위험이 중립적인 것으로 나타났다[25,26]. 신장 기능이 좋지 않은 환자에서도 처방이 가능하지만 사구체여과율 수치에 따라 용량 변경은 필요하다[27].

3) 메트포민

메트포민은 간에서 포도당의 생성을 억제하고, 인슐린민감성을 증가시켜 공복혈당을 감소시킨다[28]. 2형당뇨병에서 메트포민은 단독요법과 병용요법으로 다양하게 사용하고 있으며, 저혈당을 유발하지 않기 때문에 노인 당뇨병 환자에게 장점이 된다[28]. 다만, 대부분 신장을 통해 배설되기 때문에 신장 기능이 저하된 경우 반감기가 늘어나므로 노인에서의 사용은 주의가 필요하다[29]. 추정 사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m² 미만이면 3-6개월 간격으로 추정 사구체여과율의 모니터링이 필요하고, 30-59 mL/min/1.73 m²의 경우 메트포민의 최대 용량을 절반으로 감량할 것을 권고한다[30]. 추정 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m² 미만인 경우 메트포민의 투여를 중단해야 한다[30]. 중증 신기능 장애 외 간 기능 저하, 심부전, 알코올 중독 환자에서도 젖산산증의 위험이 높아 사용이 제한된다[29]. 또한 메트포민을 복용 중인 환자는 정맥 내로 조영제를 사용하는 검사나 시술 전에 신기능을 먼저 확인해야 하고, 추정 사구체여과율에 따라 60 mL/min/1.73 m² 미만일 시 조영제 투여일로부터 이후 48시간까지 메트포민의 사용을 일시 중단하거나 투여를 금기한다[31].

메트포민은 혈당 감소 외에도 체중 감소와 혈청 지질을 개선시키지만, 노인에서 가장 흔하게 나타나는 부작용인 소화 장애를 주의해야 한다[32]. 고용량일수록 위장관계 부작용이 더 잘 발생하는 것으로 알려져 있어 식욕부진이 빈번한 노인 환자에서 메트포민 치료를 시작할 때는 저용량부터 시작하여 서서히 증량하고, 식사와 함께 복용하여 부작용 발생위험을 최소화하도록 한다. 복용 중 위장관계 증상이 나타나면 용량을 줄이거나 투여를 중단할 것을 고려한다[32,33].

4) 싸이아졸리딘다이온

싸이아졸리딘다이온은 근육과 지방조직에서 인슐린저항성을 감소시키고 간에서 포도당 생성을 억제하여 혈당을 조절한다[34]. 단독요법의 경우 당화혈색소 0.5-1.4% 감소의 효과가 보고되었고, 저혈당 위험 없이 인슐린감수성을 개선하여 효과적으로 혈당 조절에 도움을 줄 수 있다[35]. 싸이아졸리딘다이온은 간에서 대사되어 담즙을 통해 배출되므로 신장 기능이 저하된 경우에도 1일 1회 별도의 용량 조절 없이 투여할 수 있다[35].

대표적인 부작용으로 체내 수분 저류로 인한 부종을 유발할 수 있으며, 노인 환자에서 부종은 심부전의 발생 및 악화로 이어질 수 있어 울혈성 심부전 환자에게는 사용이 제한된다[36]. 따라서 처방 초기에는 부종과 호흡곤란 유무를 확인하는 것이 좋다. 노인 환자에게 체중 증가는 관절에 부담을 주고, 활동성 저하로 이어질 수 있다. 특히 여성의 경우, 싸이아졸리딘다이온의 투여가 뼈 재형성 과정에 영향을 주어 골다공증, 골밀도 감소, 골절 위험을 증가시킬 수 있으므로 주의하여 사용할 것을 권고하고 있다[37].

5) 설포닐유레아

췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 촉진시켜 혈당을 낮추는 설포닐유레아는 저렴하면서도 강력한 혈당 강하 효과가 있지만, 가장 주요한 부작용인 저혈당 위험이 크고, 체중 증가를 유발한다[38]. 이러한 이유로 노인 환자에서는 상당한 주의가 필요한 약제이다. 따라서, 설포닐유레아를 사용할 때는 저용량부터 시작하여 점진적으로 증량하는 것이 권장되며, 노인 환자는 저혈당 증상을 자각하는 능력이 감소할 수 있어 저혈당 발생 여부를 지속적으로 주의 깊게 모니터링 해야한다.

6) GLP-1수용체작용제

GLP-1수용체작용제는 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 촉진하고, 알파세포에서 식후 글루카곤의 분비를 감소시켜 간에서의 포도당 합성을 억제하며, 위 배출을 지연시킴으로써 식후혈당을 조절한다[39]. 단독투여 시 저혈당 발생률이 낮고, 식욕 억제와 포만감의 증가로 체중 감량에도 도움을 준다[39]. 죽상경화심혈관질환의 병력이 있는 당뇨병 환자에서 GLP-1수용체작용제의 심혈관계 보호 효과는 보고된 바 있다[40,41]. 그러나, 죽상경화심혈관질환이 없는 60세 이상의 노인 당뇨병 환자에서는 췌장염과 상부위장관질환 등의 부작용 위험이 증가할 수 있어 특별한 주의가 필요하다[10]. 사용 초기에는 오심, 구토, 설사 등의 위장관계 부작용이 발생할 수 있어 증상 모니터링이 필요하지만, 대부분의 경우 시간이 지나면서 이러한 증상은 자연히 소실되는 것으로 알려져 있다[42].

7) 인슐린

2형당뇨병 환자에게 인슐린 치료는 심각한 고혈당이 발생하거나 경구혈당강하제만으로 목표 혈당을 유지하지 못할 때 권고한다[14]. 2형당뇨병이 처음 진단된 경우라도 당화혈색소가 9.0%를 넘는 심각한 고혈당이 있거나, 고혈당으로 인한 증상이 동반될 때는 기저인슐린의 투여를 권고한다[14]. 주로 당뇨병 유병 기간이 길고 인슐린저항성이 심하여 경구혈당강하제의 병용요법으로도 혈당 조절에 한계가 있는 노인 환자들이 인슐린 치료를 시작한다. 인슐린 치료는 경구혈당강하제의 병용투여보다 저혈당 발생 위험이 높기 때문에, 처음 시작하는 경우 신중한 접근이 필요하다. 초기요법으로는 기저인슐린을 선택하는 것이 적절하며, 저용량으로 시작해 점차 증량하는 것이 권장된다[43]. 기저인슐린은 간에서의 포도당 생성을 억제하여 야간과 식간의 고혈당을 조절한다[43]. 인슐린 투여로 인한 혈당 변화, 고혈당과 저혈당 증상을 관찰하면서 필요에 따라 다회인슐린주사요법을 적용할 수 있다. 그러나, 노인 환자의 경우 노쇠의 정도나 건강상태를 감안하여 치료를 가능한 한 단순화하는 것이 적절하다[10].

인슐린은 대부분의 경구혈당강하제와 병용이 가능하다. 메트포민이나 DPP-4억제제와 병용할 경우 인슐린으로 인한 체중 증가와 저혈당의 위험을 줄일 수 있다[44]. SGLT2억제제와 인슐린을 함께 사용하면 체중 감소와 혈당 조절의 효과를 얻을 수 있지만, 동시에 비뇨기계 감염과 요로감염의 위험이 증가할 수 있으며, 비교적 고가의 약물로 경제적 부담이 늘어날 수 있어 장단점을 고려한 선택이 필요하다[44].

3. 저혈당

노인 당뇨병 환자는 신체기능저하와 인지기능저하로 인해 취약성이 높으며, 인슐린 치료로 인한 저혈당 발생 위험이 크다[12]. 노인에서의 저혈당은 낙상 발생과 합병증의 악화를 초래할 수 있어, 노인 당뇨병 치료에서 저혈당 관리는 매우 중요하다. 특히, 인지 장애가 있는 노인의 경우 저혈당 발생 위험이 더 크고, 저혈당을 인식하거나 적절히 대처하지 못하는 경우가 많아 더욱 주의가 필요하다[2]. 따라서, 엄격한 혈당 조절이나 낮은 당화혈색소 목표는 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있으므로, 노인 당뇨병 환자의 저혈당 관리는 적절한 범위 내에서 치료 혈당 목표를 설정하고, 그에 맞는 개별화된 치료 전략을 수립하는 것이 중요하다[2]. 그리고, 혈당 모니터링을 통해 저혈당 발생 여부를 확인하고, 원인을 파악하여 치료 방법을 조정해야 한다. 1형당뇨병 노인 환자와 다회인슐린주사를 투여하는 2형당뇨병 노인 환자에서 연속혈당측정기의 사용은 저혈당 발생을 줄이는 데 도움을 주는 것으로 알려져 있다[45].

노인 당뇨병 환자의 치료는 신체기능상태, 정신기능상태, 동반질환, 기대 여명과 같은 여러 요소를 고려해야 하므로, 치료 전략을 수립하기 전에 개별적이고 포괄적인 평가가 필요하다. 노인 당뇨병의 주요 치료 목표는 혈당변동성을 감소시키고 저혈당의 발생을 줄이면서 고혈당으로 인한 증상을 개선하는 것이다. 또한, 합병증의 발생을 예방하고, 이미 발생한 합병증의 진행을 지연시키며, 잔존능력을 유지해 독립적인 일상생활을 수행하도록 하는 것이다. 이를 위해 복용 편의성이 높고 부작용이 최소화된, 환자 개개인의 건강 상태와 생활환경을 고려한 적절한 치료제를 선택하는 것이 중요하다. 그리고, 약물 치료 중에는 발생 가능한 약물 간 상호작용과 부작용을 주의해야 하며, 주기적인 모니터링을 통해 치료 목표와 방법을 재평가하고, 필요에 따라 치료 계획을 조정하는 것이 바람직하다. 이러한 과정을 통해 서서히 약물의 용량을 증량하고, 개개인에 맞는 최적의 치료 전략을 마련해야 한다. 

This research was supported by the Bio & Medical Technology Development Program of the National Research Foundation (NRF) funded by the Korean Government (MSIT) in 2019 (No. NRF-2019M3E5D3073104).

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.